關于印發杭州市基本醫療保障辦法市區實施細則的通知 杭政辦〔2017〕6號
關于印發杭州市基本醫療保障辦法市區實施細則的通知
杭政辦〔2017〕6號
各區、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
《杭州市基本醫療保障辦法市區實施細則》已經市政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。
杭州市人民政府辦公廳
2017年12月27日
（此件可公開發布）
杭州市基本醫療保障辦法市區實施細則
第一章 總則
第一條 根據國家、省有關醫療保障經辦管理要求和《杭州市人民政府關于印發杭州市基本醫療保障辦法的通知》（杭政〔2017〕64號）精神，結合市區醫療保障運行實際，制定本實施細則。
第二條 基本醫療保障制度堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與經濟發展水平相適應的原則。
建立健全以基本醫療保險為主體，大病保險為延伸，醫療困難救助為托底，其他醫療保障制度為補充的多層次醫療保障體系，具體包括職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）、大病保險和醫療困難救助制度。
第三條 上城區、下城區、江干區、拱墅區、西湖區、杭州高新開發區（濱江）、蕭山區、余杭區、富陽區和杭州經濟開發區、杭州西湖風景名勝區、杭州大江東產業集聚區（以下統稱市區）范圍內的用人單位及其職工以及城鄉居民，按照本實施細則的規定納入市區基本醫療保障范圍。
臨安區完成市區一體化過渡后，該區范圍內的用人單位及其職工以及城鄉居民，納入市區基本醫療保障范圍。
第四條 市社會保險行政部門主管市區基本醫療保障工作。市級醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）負責市區醫保經辦管理，市社會保險經辦機構和各區社會保險行政部門以及其他各級醫保經辦機構配合做好相關工作。
第二章 參保范圍
第五條 下列人員應當參加市區職工醫保：
（一）國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業等組織和個體工商戶（以下統稱用人單位）的全部職工、雇主及雇工（以下統稱在職職工）。
（二）根據相關規定可以一次性協議繳納基本養老保險費和職工醫保費的人員（以下簡稱協繳人員）。
（三）已按規定參加職工醫保直至法定退休年齡，并已按月領取基本養老金或退休費（以下統稱基本養老金）的人員（以下簡稱退休人員）。
（四）國家、省、市規定的其他人員。
第六條 下列人員可以靈活就業人員身份參加職工醫保：
（一）市區戶籍，未在用人單位就業，且尚未辦理按月領取基本養老金手續的勞動年齡段內人員。
（二）非市區戶籍，與用人單位終止或解除勞動關系，在市區參加職工醫保且實際繳費年限已累計滿10年的勞動年齡段內人員。
（三）國家、省、市規定的其他人員。
第七條 下列人員可參加市區城鄉居民醫保：
（一）市區戶籍，未滿18周歲的少年兒童，或雖已滿18周歲但仍在市區中小學校就讀的學生；非市區戶籍，在市區中小學校就讀，且其父母一方已參加市區職工醫保的中小學生，以及在市區居住、其父母一方已參加市區職工醫保且累計繳費滿3年的學齡前兒童（以下統稱少年兒童）。
（二）在杭州市行政區域內各類全日制普通高等院校（包括民辦高等院校，以下簡稱高校）、科研院所接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生、全日制研究生（以下統稱大學生）。
（三）市區戶籍，18周歲以上，未參加市區職工醫保或異地基本醫療保險的人員（以下統稱其他城鄉居民）。
（四）市區范圍內的社會福利院、兒童福利院等公辦福利機構集中收養的人員（以下統稱收養人員）。
第八條 除政府另有規定外，外籍學生和外籍學齡前兒童不納入參保范圍。
第九條 參加市區職工醫保和城鄉居民醫保的人員，同時納入市區大病保險和醫療困難救助的參保范圍。
第三章 費用征繳
第十條 用人單位和個人應按照社會保險費征繳有關規定，及時辦理參保登記、變更、注銷和基數申報等手續。
第十一條 職工醫保費、城鄉居民醫保費、大病保險費和醫療困難救助費（以下統稱醫保費）實行市區統一征收。
（一）應由用人單位繳納的職工醫保費（含代扣在職職工個人繳費部分），由地稅部門負責征收。
（二）應由職工（含退休人員）個人繳納的大病保險費和醫療困難救助費，從其職工醫保個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）中扣繳。
（三）應由靈活就業人員繳納的職工醫保費，由地稅部門委托相關機構征收；應由靈活就業人員繳納的大病保險費和醫療困難救助費，從其職工醫保個人賬戶中扣繳。
（四）應由城鄉居民個人繳納的城鄉居民醫保費、大病保險費和醫療困難救助費，由醫保經辦機構負責收繳劃轉。
（五）應由政府補助的城鄉居民醫保費、大病保險費和醫療困難救助資金，列入當年財政預算，由財政部門按規定劃撥。
第十二條 用人單位按以下規定繳納職工醫保費：
（一）用人單位以當月全部職工工資總額作為繳費基數（以下簡稱單位繳費基數），按10.5%的比例按月繳納職工醫保費，按規定劃入職工醫保統籌基金、個人賬戶和大病保險基金。
（二）因工致殘退出生產工作崗位的工傷職工，且未與用人單位終止或解除勞動關系的，用人單位應以其傷殘津貼核發的標準為繳費基數，按月繳納職工醫保費，至其按月領取基本養老金為止。
（三）用人單位給在職職工中的退役六級及以上殘疾軍人繳納的職工醫保費，由用人單位屬地政府給予全額補貼。計算單位繳費基數時，職工當年月平均工資高于上年度全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省平工資）300%的，按300%核定單位繳費基數；低于60%的，按60%核定單位繳費基數。
第十三條 在職職工按以下規定繳納職工醫保費：
（一）在職職工以本人上年度月平均工資為繳費基數，按2%的比例繳納職工醫保費，由用人單位按月代扣代繳。個人繳納的職工醫保費全部劃入職工本人的個人賬戶。
（二）因工致殘退出生產崗位的工傷職工，以本人傷殘津貼為繳費基數，按2%的比例繳納職工醫保費，由用人單位按月代扣代繳。
（三）在職職工中的退役六級及以上殘疾軍人個人不需繳納職工醫保費。
計算職工繳費基數時，職工上年度月平均工資高于上年度省平工資300%的，按300%核定繳費基數；低于60%的，按60%核定繳費基數。
第十四條 靈活就業人員按以下規定繳納職工醫保費：
（一）靈活就業人員以上年度省平工資的60%為繳費基數，按10.5%的比例按月繳納職工醫保費，按規定劃入職工醫保統籌基金、個人賬戶和大病保險基金。
（二）持有效期內杭州市《特困人員救助供養證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》《殘疾人基本生活保障證》和二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的人員（以下統稱持證人員），自到經辦機構辦理相關證件登記手續的當月起，其個人應繳納的職工醫保費由政府補貼。其中，《最低生活保障邊緣家庭證》持有者個人應繳納的職工醫保費由政府補貼一半，其他持證人員由政府全額補貼。
（三）失業人員在領取失業保險金期間，按靈活就業人員繳費標準按月繳納的職工醫保費，由失業保險基金支付。
第十五條 協繳人員在辦理協繳手續時一次性繳納職工醫保費，具體標準按市政府有關規定執行。
協繳人員再就業期間，按在職職工的標準繳納職工醫保費。
政府根據未就業協繳人員的數量，按上年度省平工資2%的人均標準對職工醫保統籌基金予以補貼。
第十六條 城鄉居民醫保費按以下標準繳納，按規定劃入城鄉居民醫保統籌基金、大病保險基金和醫療困難救助資金。
（一）少年兒童的醫保費為每人每年650元，其中個人繳納250元，其余部分由政府補貼。
（二）大學生的醫保費為每人每年240元，其中個人繳納60元，其余部分由政府補貼。政府補貼所需資金按照高校隸屬關系，由同級財政安排。持證人員中的大學生（含持有縣級及以上民政部門出具的家庭困難證明的大學生），其個人應繳納的城鄉居民醫保費根據高校隸屬關系由同級政府全額補貼。
（三）其他城鄉居民醫保分為兩檔，參保人員可根據本人情況選擇參保：
1.一檔：醫保費為每人每年1800元，其中個人繳納600元，其余部分由政府補貼；
2.二檔：醫保費為每人每年1200元，其中個人繳納400元，其余部分由政府補貼。
（四）《最低生活保障邊緣家庭證》持有者其個人應繳納的城鄉居民醫保費由政府補貼一半，其他持證人員和重點優撫對象由政府全額補貼。
（五）收養人員由政府全額補助。
第十七條 同一結算年度內城鄉居民醫保繳費標準不變，市政府可根據城鄉居民醫保基金運行情況適時調整。
第十八條 大病保險費由個人繳納、醫保費劃轉、政府補貼構成，用于建立大病保險基金。具體按以下規定辦理：
（一）職工醫保參保人員年繳費標準為90元，其中個人繳納36元，職工醫保費中劃轉54元。個人應繳納部分從其個人當年賬戶資金中扣繳。
（二）城鄉居民醫保參保人員年繳費標準為60元，其中個人繳納20元，政府每人每年補貼40元，個人應繳納部分從其繳納的城鄉居民醫保費中劃轉。
其中，大學生參保人員年繳費標準為20元，從其繳納的城鄉居民醫保費中劃轉。
第十九條 醫療困難救助費由參保人員繳納，政府按規定給予補貼，用于建立醫療困難救助資金。具體按以下規定辦理：
（一）職工醫保參保人員年繳費標準為12元,從其職工醫保個人賬戶當年資金中扣繳。
（二）城鄉居民醫保參保人員年繳費標準為12元,從其繳納的城鄉居民醫保費中劃轉。
（三）財政安排的專項資金由市、區兩級財政按照醫療困難救助資金實際支出數各承擔50%，各區當年承擔部分由市財政進行體制結算。
第二十條 政府按本年度市區職工參保人員繳費總額的一定比例補充職工醫保統籌基金和大病保險基金，具體根據基金運行情況另行確定。
第四章 職工醫保
第二十一條 參保人員應連續繳納職工醫保費至享受職工醫保退休待遇為止。
參保人員享受職工醫保退休待遇后，仍應按規定繼續繳納大病保險和醫療困難救助費。
第二十二條 符合參保條件的人員，應在符合參保條件后的3個月內辦理參保繳費手續，并在辦理參保繳費手續后的次月起享受職工醫保待遇。其中，在職職工由用人單位及時為其辦理職工醫保參保手續，并按規定繳納職工醫保費。
參保人員當月未繳費的，次月起暫停享受職工醫保待遇。
已參保的持證人員，自在經辦機構辦理相關證件登記手續的當日起享受有關醫保待遇。
第二十三條 符合參保條件的人員，未在規定時間內辦理參保繳費手續或連續中斷繳費3個月的，視為中斷參保。中斷參保按以下規定辦理：
（一）中斷參保后辦理參保手續的，應連續繳費滿6個月后，方可享受職工醫保待遇（以下簡稱等待期）。在中斷參保期間和等待期發生的醫療費用，醫保基金不予支付。
（二）因用人單位未及時為職工辦理參保手續，造成職工中斷參保的，職工在中斷參保期間及等待期發生的醫療費，醫保基金不予支付。
用人單位為職工辦理參保手續后，未按規定繳納職工醫保費導致全體職工中斷繳費的，由用人單位按規定補繳；用人單位足額補繳所欠職工醫保費的次月起，恢復其單位職工的醫保待遇。
（三）中斷參保的，可按規定補繳中斷參保期間應繳納的職工醫保費。
補繳時間段內發生的醫療費，醫保基金不予支付。
第二十四條 除另有規定外，參加職工醫保的退休人員，因個人原因被暫停醫保待遇的，暫停期間發生的醫療費，醫保基金不予支付。
第二十五條 參保人員應保未保期間的職工醫保費，可申請按應保未保期間不同身份對應的繳費標準補繳，具體按以下規定辦理：
（一）以單位職工身份補繳的，本年度補繳時段的繳費基數按本人當前繳費基數確定，以前年度補繳時段的繳費基數按補繳時上年度省平工資確定，繳費比例為單位10.5%、個人2%。
職工補繳起始時間不得早于該單位納入職工醫保參保范圍時間。
（二）以靈活就業人員身份補繳的，繳費基數按辦理補繳時上年度省平工資的60%確定，繳費比例為10.5%。
靈活就業人員補繳起始時間不得早于2008年1月1日。
（三）補繳年限記錄為繳費年限。
（四）補繳期間發生的醫療費不納入醫保支付范圍。
（五）市醫保經辦機構應按規定劃轉補繳所對應的相關基金、資金（以下統稱基金）。扣減應由個人補繳的大病保險費和醫療困難救助費后，按規定補劃個人賬戶資金。
第二十六條 參保人員在市區連續參保繳費至在市區按月領取基本養老金或法定退休年齡時，市區實際繳費年限滿10年（含），且累計繳費年限滿20年（含）的，可在辦理職工醫保繳費年限審核和退休待遇核定手續后，按規定辦理并享受市區職工醫保退休人員待遇。
未達到上述繳費年限要求的參保人員，按以下規定辦理：
（一）市區戶籍的，在市區連續參保繳費至在市區按月領取基本養老金或法定退休年齡時，應按照靈活就業人員的繳費標準參保繳費至達到上述繳費年限要求后，按規定辦理并享受市區職工醫保退休人員待遇。
（二）非市區戶籍的，但在市區用人單位就業并連續參保繳費到法定退休年齡且可在市區按月領取基本養老金時，應按照靈活就業人員的繳費標準參保繳費至達到上述繳費年限要求后，按規定辦理并享受市區職工醫保退休人員待遇。非市區戶籍的，除另有規定外，未在市區用人單位就業并參加職工醫保，也不符合市區靈活就業人員參保條件的，到達法定退休年齡后不能辦理并享受市區職工醫保退休待遇。
本條第（一）、（二）項中相關參保人員繼續參保繳費期間，其醫保待遇按照職工醫保靈活就業人員標準執行。
第二十七條 下列情形可計算為職工醫保繳費年限。
（一）職工醫保實際繳費年限（含市區城鎮企業職工大病住院基本醫療保險繳費年限）。
（二）經社會保險行政部門認定的視同繳費年限。
（三）2002年12月31日前符合國家和省有關規定的連續工齡。
（四）大學生在杭就讀期間參加市區城鄉居民（大學生）醫保的繳費年限。
（五）其他符合國家和省有關規定條件的。
以上年限不重復計算。
第二十八條 參保人員個人賬戶由市醫保經辦機構統一建立和管理，并于每年年底進行年度結轉。
（一）結轉時，根據人員類別、年齡及繳費或劃賬額度等預設次年的個人賬戶當年資金。
（二）年度內新參保或跨年度續保人員，其個人賬戶當年資金在辦理參（續）保手續的當月預設。
（三）個人賬戶當年資金自繳費當月起按月從職工醫保費中劃入。
（四）個人賬戶當年資金結余部分，年度結轉后轉為歷年資金。
第二十九條 參保人員個人賬戶資金分別按照以下規定劃入，并同時扣減應由個人繳納的大病保險費和醫療困難救助費：
（一）在職職工。45周歲（含）以下的按本人繳費基數的2.5% （含個人繳納的2%），45周歲以上至退休前的按本人繳費基數的2.8%（含個人繳納的2%），按月從職工醫保費中劃入其個人賬戶當年資金。
（二）靈活就業人員。45周歲（含）以下的按本人繳費基數的0.5%，45周歲以上至退休前的按本人繳費基數的0.8%，按月從職工醫保費中劃入其個人賬戶當年資金。
（三）協繳人員。按其辦理協繳手續時一次性繳納職工醫保費的50%，在協繳期間分月從職工醫保費中劃入其個人賬戶歷年資金。如再就業，另按在職職工參保，并劃入個人賬戶當年資金。
（四）退休人員。本人上年度基本養老金低于上年度省平工資的以上年度省平均工資為基數，高于上年度省平工資的以本人上年度基本養老金為基數，70周歲（含）以下的按基數的5.8%、70周歲以上的按基數的6.8%，按月從職工醫保費中劃入其個人賬戶當年資金。
個人賬戶政策可根據國家和省相關規定適時調整。
第三十條 參保人員因跨年齡段、人員類別變動、繳費或劃賬額度調整、補退職工醫保費等原因造成個人賬戶當年資金預設額度與當年實際劃入額度不符的，按以下規定辦理：
（一）當年實際劃入額度高于當年預設額度的，將差額部分劃入其個人賬戶歷年資金；
（二）當年實際劃入額度低于當年預設額度的，將差額部分在其個人賬戶當年資金中扣除。
第三十一條 有下列情形之一的，停止劃入個人賬戶資金：
（一）未按規定繳納或停止繳納職工醫保費的。
（二）退休人員被停發基本養老金的。
（三）社會保險行政部門規定的其他情形。
第三十二條 個人賬戶當年資金用于支付以下費用：
（一）在定點醫療機構發生的符合醫保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫療費。
（二）在定點零售藥店購買的符合醫保開支范圍的藥品費。
（三）應由個人繳納的大病保險費和醫療困難救助費。
第三十三條 個人賬戶歷年資金用于支付參保人員發生的以下費用：
（一）在定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點醫藥機構）發生的應由個人承擔的自費、自理和自付的醫療費。
（二）使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費。
（三）應由個人承擔的社區責任醫生簽約服務費。
（四）國家和省規定的其他項目。
第三十四條 個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規定轉移、清算和依法繼承。
（一）個人賬戶結余資金在年度結轉時，按當年12月31日執行的銀行活期存款基準利率計息一次，產生的利息劃入其個人賬戶歷年資金。
（二）參保人員與用人單位終止或解除勞動關系后，在其他統籌地參保的，可按規定辦理個人賬戶實際結余資金的轉移；非市區戶籍且未在其他統籌地參保的，可按規定辦理個人賬戶清算。
（三）參保人員從其他參保地轉移至市區參保后，可按規定將原參保地的個人賬戶實際結余資金轉移至市區，并全部劃入其個人賬戶歷年資金。
（四）參保人員因醫保關系轉出、出國（出境）定居注銷戶籍、死亡等原因，轉移或清算個人賬戶的，須先結清相關醫療費用，再按規定劃轉或發還其個人賬戶實際結余資金。其中個人賬戶當年資金出現透支的，先由個人賬戶歷年資金沖抵，個人賬戶歷年資金不足沖抵的，由本人補足。死亡人員個人賬戶當年資金出現的透支部分，先由其個人賬戶歷年資金沖抵，個人賬戶歷年資金不足沖抵的，在職工醫保統籌基金中核銷。
（五）個人賬戶結余資金未辦理轉移或清算手續的，再次參加市區職工醫保后，可按規定繼續使用。
（六）參保人員死亡后，其個人賬戶實際結余資金，由其合法繼承人或受遺贈人憑醫療機構或民政、公安、司法等部門出具的死亡證明、繼承人或受遺贈人本人身份證、繼承人與死亡人員的關系證明或遺贈公證書，至醫保經辦機構辦理繼承或遺贈手續。
（七）個人賬戶歷年資金可按規定劃轉給在市區參保的本人近親屬（指配偶、子女或父母）。
第三十五條 在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定結算：
（一）由個人承擔一個住院起付標準的費用，兩次及以上住院的，起付標準按其中最高等級醫療機構標準計算，具體為：三級及相應醫療機構（以下簡稱三級醫療機構）800元，其他醫療機構（含二級及相應醫療機構下同）500元，社區衛生服務機構300元。
（二）職工醫保統籌基金參與支付的住院最高醫療費限額（以出院日期為準累計計算，以下簡稱住院最高限額）為36萬元。
（三）住院起付標準以上、住院最高限額以下部分的住院醫療費，由職工醫保統籌基金和個人共同承擔。職工醫保統籌基金按超額累進制結算，具體比例為：
1．住院起付標準以上至4萬元（含），在三級醫療機構發生的醫療費，在職人員82%，退休人員86%；在其他醫療機構發生的醫療費，在職人員84%，退休人員88%；在社區衛生服務機構發生的醫療費，在職人員88%，退休人員92%。
2．4萬元至36萬元（含），在三級醫療機構發生的醫療費，在職人員88%，退休人員92%；在其他醫療機構發生的醫療費，在職人員90%，退休人員94%；在社區衛生服務機構發生的醫療費，在職人員92%，退休人員96%。
（四）住院最高限額以上部分醫療費，符合大病保險規定的，由個人和大病保險基金共同承擔。
第三十六條 在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定結算：
（一）先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付的，由個人承擔一個門診起付標準。具體為：在職人員1000元，退休人員300元。
（二）參保人員退休當年的門診起付標準按醫保退休待遇審核前后的實際月份分別計算后合并確定。當年度個人實際支付的門診起付標準已超過應支付部分的，超過部分按80%的比例劃入其個人賬戶歷年資金。
（三）門診起付標準以上部分醫療費，由職工醫保統籌基金和個人共同承擔，職工醫保統籌基金承擔的比例為：在三級醫療機構發生的醫療費，在職人員76%，退休人員82%；在其他醫療機構發生的醫療費，在職人員80%，退休人員86%；在社區衛生服務機構發生的醫療費，在職人員86%，退休人員92%。
（四）選擇全科醫生簽約服務的參保人員，其在簽約的社區衛生服務機構門診就醫的，統籌基金承擔比例在本條（三）項規定的基礎上提高3個百分點。
（五）參保人員在簽約的社區衛生服務機構首診，或經簽約的社區衛生服務機構轉診至其他的醫療機構繼續治療的，門診起付標準減免300元。
第五章 城鄉居民醫保
第三十七條 城鄉居民醫保分為少兒醫保（限少年兒童），大學生醫保（限大學生）和其他城鄉居民醫保。
收養人員根據人員類別按規定參加相應的城鄉居民醫保，其中符合其他城鄉居民醫保參保規定的，統一參加其他城鄉居民醫保一檔。
第三十八條 城鄉居民醫保的參（續）保期和經辦機構分別為：
（一）少兒醫保和其他城鄉居民醫保的參保人員應在每年的10月至12月，至市區街道、鄉（鎮）社會保險服務機構或各級醫保經辦機構辦理下一結算年度的參（續）保手續。
（二）大學生醫保的參保人員應在每年的6月至10月，由所在高校負責統一代辦下一結算年度的參（續）保手續。
（三）收養人員由集中管理的單位統一到醫保經辦機構申報辦理參（續）保手續。參（續）保期的具體起止時間以市醫保經辦機構當年公告為準。
第三十九條 符合參保條件的人員，應在符合參保條件后的3個月內辦理參保手續，并自繳費的次月起享受該結算年度剩余月份的醫保待遇。其中，符合參保條件并在出生之日起3個月內辦理參保繳費手續的新生兒，自出生之日起享受該結算年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇，但不得早于符合參保條件的時間。
符合免繳條件的人員，在辦理參保及相關證件或證明登記手續后，方可享受城鄉居民醫保待遇。
第四十條 除大學生外，其他符合參保條件的人員，應持下列有效證件辦理參（續）保手續。
（一）首次辦理參保手續的人員，應提供本人身份證、戶口簿的原件和復印件，以及一寸近照一張。其中，非市區戶籍的少兒還須提供其與在市區參加職工醫保的父母一方的關系證明。
（二）辦理續保手續的人員，應提供本人社會保障卡（含市民卡，以下統稱社保卡）或本人身份證。
（三）非市區戶籍的學生，以及市區戶籍18周歲以上的學生，在辦理少兒醫保參（續）保手續時，需提供學校的學籍證明。市區各中小學校應配合做好宣傳發動工作，并為有需要的中小學生開具學籍證明。
符合免繳條件的人員，在辦理參（續）保手續時，除提供前款規定的有效證件外，還應按規定提供相關免繳證件或證明的原件和復印件。
第四十一條 少兒醫保、其他城鄉居民醫保的參保人員辦理參（續）保手續時可選擇委托銀行代扣醫保費。
參保人員相關信息發生變更的，應及時至醫保經辦機構辦理信息變更和確認手續。
第四十二條 未在規定時間內辦理參（續）保繳費手續的，視為中斷參保。中斷參保后，經本人申請，可補辦當年度參（續）保繳費手續，并在繳費滿6個月后方可享受當年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇。
第四十三條 大學生因病或其他原因，按高校學籍管理規定辦理休學手續的，在休學期間，由高校為其統一辦理參（續）保繳費手續后，可按規定繼續享受城鄉居民醫保待遇。
大學生被高校注銷學籍的，自高校為其辦理學籍注銷手續之日起停止享受大學生醫保待遇，其個人已繳納的城鄉居民醫保費不予退回。
第四十四條 參保人員享受繳費所屬結算年度的醫保待遇。在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定結算：
（一）由個人承擔一個住院起付標準，兩次及以上住院的，起付標準按其中最高等級醫療機構標準計算。具體為：三級醫療機構800元，其他醫療機構500元，社區衛生服務機構300元。
（二）少兒醫保和其他城鄉居民醫保由統籌基金參與支付的住院最高醫療費限額（以出院日期為準累計計算，以下簡稱住院最高限額）為25萬元。
大學生醫保不設住院最高限額。
（三）住院起付標準以上最高限額以下部分醫療費，由統籌基金和個人共同承擔。統籌基金承擔的比例為：三級醫療機構為70%，其他醫療機構為75%，社區衛生服務機構為80%。
（四）住院最高限額以上部分住院醫療費，符合大病保險規定的，由個人和大病保險基金共同承擔。
（五）參保大學生符合醫保開支范圍的住院醫療費高于25萬元時，由統籌基金和個人共同承擔，統籌基金承擔的比例為80%。
第四十五條 在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定結算：
（一）先由個人承擔一個門診起付標準的醫療費用，具體為300元。
（二）門診起付標準以上部分醫療費，由統籌基金和個人共同承擔，統籌基金承擔的比例為：
１．少兒醫保、大學生醫保和其他城鄉居民醫保一檔參保人員：三級醫療機構為40%，其他醫療機構為60%，社區衛生服務機構為70%。
２．其他城鄉居民醫保二檔參保人員：三級醫療機構為30%，其他醫療機構為50%，社區衛生服務機構為60%。
（三）選擇全科醫生簽約服務的少年兒童和其他城鄉居民參保人員，其在簽約的社區衛生服務機構門診就醫的，統籌基金承擔比例在本條第（二）項規定的基礎上提高3個百分點。
參保的少年兒童和其他城鄉居民在簽約的社區衛生服務機構首診，或經簽約的社區衛生服務機構轉診至其他的醫療機構繼續治療的，門診醫保起付標準減免300元。
（四）自愿選擇在定點的校內醫療機構門診治療的參保大學生，參照本條第（三）項的規定辦理。
第六章 大病保險
第四十六條 大病保險由大額醫療補助和特殊藥品大病保險兩部分組成。
大額醫療補助是指對參保人員發生的住院最高限額以上部分中符合醫保開支范圍內醫療費用（以下統稱大額醫療費）的保障。
特殊藥品大病保險是指對參保人員使用浙江省大病保險特殊藥品（含罕見病藥品，下同）發生費用（以下簡稱特殊藥品費）的保障。
第四十七條 在一個結算年度內，參保人員發生的大額醫療費按以下規定結算：
（一）職工醫保參保人員發生的大額醫療費，大病保險基金承擔的比例為90%。
（二）城鄉居民醫保參保人員發生的大額醫療費，大病保險基金承擔的比例為70%。
第四十八條 在一個結算年度內，參保人員發生的特殊藥品費按以下規定結算：
（一）由個人承擔一個起付標準，具體為：持證人員5000元，其他參保人員2萬元。
（二）大病保險基金年度最高支付限額為45萬元。
（三）起付標準以上、最高限額以下部分的費用，大病保險基金按超額累進制結算，具體比例為：5000元至2萬元（含）為50%；2萬元至20萬元（含）為60%；20萬元至45萬元（含）為70%。
參保人員的大病保險待遇享受時間與其基本醫療保險一致。
第七章 醫療困難救助
第四十九條 醫療困難救助對象為參加市區職工醫保或城鄉居民醫保的人員，以及市政府確定的其他人員。
第五十條 在一個結算年度內, 參保人員當年個人承擔的符合醫保開支范圍的醫療費用，按以下標準救助：
（一）持證人員。
1．《特困人員救助供養證》持有者，其在規定的醫藥機構發生的門診和住院醫療費予以全額救助。
2．《最低生活保障家庭證》《殘疾人基本生活保障證》和二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》持有者，其個人承擔的住院醫療費救助比例為70%；門診醫療費救助比例為50%，最高不超過3000元。
3．《最低生活保障邊緣家庭證》持有者，其個人承擔的住院醫療費救助比例為60%。
持證人員在惠民醫院或經惠民醫院同意轉入指導醫院、協作醫院就診的，可按規定同時享受有關惠民待遇。
（二）非持證人員。
1．職工醫保退休人員，其個人承擔的住院醫療費超過5000元的部分按超額累進制結算，各段救助比例分別為：5000元至15000元（含）為50%，15000元以上為60%。
2．其他職工醫保參保人員，其個人承擔的住院醫療費超過15000元的部分按超額累進制結算，各段救助比例分別為：15000元至25000元（含）為50%；25000元以上為60%。
3．城鄉居民醫保參保人員，其個人承擔的住院醫療費超過25000元的部分按超額累進制結算，各段救助比例分別為：25000元至35000元（含）為50%；35000元以上為60%。
第五十一條 醫療困難救助的程序：
（一）即時救助。救助對象在市區定點醫療機構（含“一卡通”定點醫療機構）就醫或定點零售藥店購藥時發生的醫療費，符合本實施細則救助規定的，可在醫療費結算時直接享受醫療困難救助。
（二）事后救助。救助對象發生的符合救助標準的醫療費，未能享受即時救助的，在申請醫療費用報銷時，由醫保經辦機構一并給予醫療困難救助。
第五十二條 持證人員持相關證件至醫保經辦機構辦理登記手續后，方可享受相應的醫療困難救助待遇。
第五十三條 建立由市社會保險行政部門牽頭，市民政、衛生計生、財政、工會等部門參與的市醫療困難救助聯席會議制度，研究解決醫療困難救助工作中出現的特殊情況和重大事宜。聯席會議辦公室設在市社會保險行政部門。
各區可建立相應的區級醫療困難救助工作機制。
第五十四條 對已按第五十條規定給予救助或已給予其他各類救助后，仍存在嚴重就醫困難，或因患嚴重慢性疾病、重大疾病導致家庭特別困難，以及遭遇其他突發性就醫困難等特殊情況的人員，可由個人提出申請，各區醫保經辦機構審核上報，經市醫療困難救助聯席會議研究同意后再予以一定的救助。
第八章 參保關系銜接
第五十五條 符合參保條件的人員，在同一時期內只能參加一種基本醫療保險，但可按規定轉換不同的險種。險種轉換前已繳納的醫保費不予清算。
第五十六條 險種轉換是指參保人員因個人原因變更職工醫保與城鄉居民醫保險種，具體按以下規定辦理。
（一）其他城鄉居民醫保參保期內的人員，轉為以靈活就業人員身份參加職工醫保的，在職工醫保正常繳費的6個月內繼續享受其他城鄉居民醫保待遇，6個月后享受職工醫保待遇。
（二）以靈活就業人員身份參加職工醫保的，轉為參加其他城鄉居民醫保后，參保當月繼續享受職工醫保待遇，次月起享受其他城鄉居民醫保待遇。3個月內要求再次轉為參加職工醫保的，可補繳此期間的職工醫保費，并從次月起享受職工醫保待遇。
（三）參保人員在原險種停保后超過3個月（含）發生險種轉換的，視為中斷參保，應在新險種正常參保繳費滿6個月后享受新險種對應的醫保待遇。
城鄉居民醫保待遇自然終止后，連續參加職工醫保的，參保當月仍享受原參保的城鄉居民醫保待遇，次月起享受職工醫保待遇。城鄉居民醫保待遇自然終止后，仍繼續參加城鄉居民醫保的，參保當月起享受新參保的城鄉居民醫保待遇。
第五十七條 轉換險種的參保人員，一個結算年度內應承擔的門診起付標準額度，按照其所享受醫保待遇對應的門診起付標準確定。已承擔的門診起付標準額度超過轉換后險種標準的，不予清算。
第五十八條 轉換險種的參保人員，在定點醫藥機構結算費用時，統籌基金列支渠道按享受待遇所對應險種的規定執行。
第五十九條 參保人員跨統籌地流動就業的，可按以下規定辦理轉移接續手續。
（一）符合下列條件之一的人員可在市區參加職工醫保時，向醫保經辦機構提出醫保關系轉入申請，按規定將原參保地的職工醫保繳費年限轉移至市區：
1.市區戶籍人員；
2.非市區戶籍人員，男性不滿50周歲，女性不滿40周歲；
3.非市區戶籍人員，在市區參加職工醫保實際繳費年限累計滿10年；
4.政府另有規定或經縣級以上組織部門批準正常調動的人員。
（二）原參保地職工醫保繳費年限可累計計算至辦理轉移手續的當月，但與市區職工醫保實際繳費年限不重復計算。
（三）參保人員跨統籌地流動至市區以外就業的，應中止市區醫保參保，按規定辦理職工醫保繳費年限轉移。其中，參保人員醫保關系轉出前欠繳職工醫保費的，應補繳所欠費用后方可辦理轉出手續。
第六十條 符合轉移接續規定的市區外城鄉居民醫保（含新農合）參保人員轉至市區參加職工醫保的，須連續繳費滿6個月后，方可享受職工醫保待遇，等待期間享受市區城鄉居民醫保一檔待遇。
第六十一條 未辦理醫保轉移接續手續，或在市區參保前12個月未在其他統籌地連續正常參加職工醫保的參保人員，須在市區連續繳費滿6個月后，方可享受職工醫保待遇。
已享有職工醫保退休待遇的人員，醫保關系不予轉移。
第六十二條 未在市區用人單位就業，也不符合靈活就業人員參保條件的非市區戶籍人員，應及時辦理醫保轉出手續。
第六十三條 醫保關系跨統籌地轉入的，參保人員在原參保地按政策規定已支付的門診、住院起付標準及醫療費不予累計計算。
第九章 醫保基金管理
第六十四條 醫保基金由職工醫保基金（包括個人賬戶基金）、城鄉居民醫保基金（包括少年兒童、大學生、其他城鄉居民醫保基金）、大病保險基金和醫療困難救助資金組成。
醫保基金的來源包括用人單位和個人繳納，政府補貼，公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入，基金的存款利息。
第六十五條 醫保基金實行收支預算管理，由市醫保經辦機構會同市財政、地方稅務部門統一編制年度基金收支預算，征收的各類醫保資金（費）全額繳入市社保基金財政專戶。
第六十六條 建立基金風險共擔機制。市區醫保基金出現赤字時，由市區醫保結余基金解決，市區醫保結余基金無法解決的，按以下規定執行：
（一）職工醫保由市級職工醫保風險調劑金和政府各承擔50%。
（二）城鄉居民醫保按照各區參保人數的比例，由市、區財政按規定承擔。
其中大學生醫保基金不足部分，按照各高校參保人數的比例，由高校所屬同級財政承擔。
（三）大病保險基金和醫療困難救助資金產生赤字時，不足部分由政府承擔。
第六十七條 醫保基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨核算，任何組織和個人不得侵占挪用。市醫保經辦機構應做好醫保基金會計核算和財務統計分析工作，建立相應的財務管理制度，對各類醫保基金實行分賬核算，專款專用。
第六十八條 醫保基金的銀行計息按照國家有關規定執行，醫保基金免征稅、費。
第十章 協議定點管理
第六十九條 符合相關條件的下列醫藥機構，可在證照有效期內向醫保經辦機構申請協議定點：
（一）經衛生計生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的各類醫療機構（不含醫療美容、不孕不育、體檢等專科醫療機構）。
（二）經軍隊主管部門批準開展對外服務并經地方衛生計生行政部門審批取得《醫療機構執業許可證》的軍隊醫療機構。
（三）經市場監管部門批準取得《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》（GSP）和營業執照的零售藥店。
第七十條 醫保經辦機構應根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統容量相適應的原則，從優選擇醫保定點服務機構和定點服務項目。
第七十一條 醫保經辦機構可與符合條件的醫療機構和零售藥店簽訂醫保服務協議，并向社會公布。
定點醫藥機構應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費”的原則，根據服務協議為參保人員提供服務。
第七十二條 基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目以及大病保險特殊藥品目錄統一執行浙江省社會保險行政部門的有關規定，并由市醫保經辦機構統一維護管理。
定點醫藥機構應根據醫保經辦機構要求及時做好本單位藥品目錄、醫療服務項目及疾病名稱等的維護更新工作。
第七十三條 定點醫藥機構提供的藥品和醫療服務，其價格應符合相關行政部門的規定，并按規定做好價格維護工作。
第七十四條 經市場監管行政部門批準的定點醫療機構治療性自制制劑，須報市社會保險行政部門審核同意后，方可列入醫保開支范圍。
第七十五條 規范醫保醫師管理。符合條件的執業醫師或執業助理醫師，應按規定申報醫保醫師信息，并納入醫保醫師庫管理。醫保醫師的醫療服務行為實行積分累計考核制度。醫保醫師離職或被取消行醫資格的，定點醫療機構應及時向醫保經辦機構申報，并終止服務協議。
第七十六條 定點醫藥機構中的工作人員，違反醫保有關規定造成醫保基金損失的，醫保經辦機構可拒絕其為參保人員提供醫保服務。
第七十七條 醫保經辦機構和定點醫藥機構應按協議約定的內容履行各自權責，任何一方違反服務協議，均應承擔違約責任，并按協議約定進行處理。
第十一章 就醫管理
第七十八條 參保人員的就醫憑證包括社保卡和《基本醫療保險證歷本》（以下簡稱《證歷本》）。其中社保卡委托市區市民卡服務機構制發，《證歷本》由市醫保經辦機構按全市統一的標準和格式制發。
第七十九條 參保人員在定點醫藥機構范圍內選擇就醫、購藥時，應主動出示就醫憑證，定點醫藥機構應予以校驗，并在《證歷本》上如實記載診療和售藥情況。
第八十條 建立規定病種門診醫療保障機制。規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、兒童孤獨癥、精神分裂癥、情感性精神病、艾滋病、耐多藥肺結核。慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療納入規定病種的治療范圍。
規定病種范圍可由市社會保險行政部門根據實際情況調整，經市政府核準后公布執行。
第八十一條 除艾滋病、耐多藥肺結核患者由市、區衛生計生疾控管理部門集中受理，統一至醫保經辦機構辦理備案手續外，患有其他規定病種疾病的參保人員，可持市區二級及以上定點醫療機構出具的《杭州市基本醫療保險規定病種門診治療建議書》（長住外地人員可憑當地二級及以上定點醫療機構出具的相關證明）、病歷和有關檢查、化驗報告等資料，至醫保經辦機構辦理備案手續。其中，患有精神分裂癥、情感性精神病、兒童孤獨癥等疾病的，須持有相應專科醫院或三級醫療機構中相應專科出具的有關醫療證明。
艾滋病、耐多藥肺結核實行定點醫療。
第八十二條 規定病種備案有效期為5年，需延期的，應在期滿前一個月重新辦理備案手續。
第八十三條 在一個結算年度內，規定病種門診醫療費按住院醫療費結算，但不設住院起付標準。
第八十四條 定點醫藥機構應為參保人員選擇安全有效、價格合理的藥品，并根據病情和以下處方管理原則掌握藥量：
（一）急性病不超過3天用藥量；
（二）一般慢性病不超過15天用藥量；
（三）納入規定病種的疾病及高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、骨質疏松癥、肺結核、慢性肝炎等，以及其他長期慢性病和住院患者出院需帶治療藥品的不超過1個月用藥量。
第八十五條 參保人員因病需使用醫保藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務項目目錄中的乙類項目的，應先由個人承擔一定比例費用，再納入醫保開支范圍。具體個人承擔比例按浙江省社會保險行政部門的規定執行。
第八十六條 參保人員因病確需使用有療程和品種數量規定的藥品和醫療服務項目時，應在就醫的定點醫療機構或至醫保經辦機構辦理備案手續后，相關費用方可納入醫保開支范圍。
第八十七條 參保人員不得強行要求住院或拒絕出院。不符合住院條件而強行要求住院的，其發生的醫療費不列入醫保開支范圍；符合出院條件而拒絕出院的，在定點醫療機構開具出院通知單后停止記賬，發生的醫療費不列入醫保開支范圍。
第八十八條 參保人員因急癥在市區非定點醫療機構急診治療的，治療結束后，憑急診證明至醫保經辦機構按規定結算醫療費。
非急癥治療需要，在市區非定點醫療機構發生的醫療費不予支付。
第八十九條 建立長住外地參保人員備案制度。
（一）長住外地3個月以上的參保人員，應持《杭州市基本醫療保險長住外地人員登記表》（單位在職職工須加蓋單位公章）至醫保經辦機構辦理備案手續。其中，非市區戶籍的靈活就業人員、個體工商戶的雇主及其雇工、少年兒童不予辦理長住外地備案手續。
（二）參保人員辦理長住外地備案手續后，在長住地定點醫療機構發生的醫療費，可通過跨省和省、市醫保“一卡通”直接結算，或由個人全額支付后，至醫保經辦機構按市區規定結算。
（三）已辦理長住外地備案手續的參保人員，須在備案生效的3個月后，方可撤銷備案手續。
（四）參保人員辦理的長住外地備案手續生效后，參保人員臨時回市區，因病需要普通門診或購藥的，應辦理臨時回市區就醫購藥手續。
第九十條 參保人員臨時外出期間，在省內定點醫療機構就醫發生的符合醫保開支范圍的醫療費，原則上應憑本人社保卡在省、市醫保“一卡通”定點醫療機構刷卡就醫并按規定結算費用。在當地定點醫療機構就醫但未能刷卡結算的醫療費由個人全額墊付后至醫保經辦機構按市區醫保規定審核，并由個人先自理10%后按規定結算。
長住外地參保人員臨時離開長住地，在長住地所在省其他地區定點醫療機構就醫發生的符合醫保開支范圍的醫療費，由個人全額墊付后至醫保經辦機構按市區醫保規定審核，并由個人先自理10%后按規定結算。
因急癥發生的符合醫保開支范圍的醫療費由個人全額墊付后，憑急診證明至醫保經辦機構按市區醫保規定審核結算。
非急癥治療需要，在當地非定點醫療機構發生的醫療費不予支付。
第九十一條 參保人員臨時外出期間，在省外定點醫療機構就醫發生的符合醫保開支范圍的醫療費，由個人全額墊付后至醫保經辦機構按市區醫保規定審核，并由個人先自理20%后按規定結算。
長住外地參保人員臨時離開長住地去其他省、直轄市定點醫療機構就醫發生的符合醫保開支范圍的醫療費，由個人全額墊付后至醫保經辦機構按市區醫保規定審核，并由個人先自理20%后按規定結算。
因急癥發生的符合醫保開支范圍的醫療費由個人全額墊付后，憑急診證明至醫保經辦機構按市區醫保規定審核結算。
非急癥治療需要，在當地非定點醫療機構發生的醫療費不予支付。
第九十二條 患慢性疾病的參保人員，在出國（出境）期間，需攜帶藥品持續治療的，憑本人社保卡（或身份證）、《證歷本》、能證明出入境時間的相關憑證、定點醫療機構出具的《杭州市基本醫療保險出國（出境）帶藥備案單》辦理備案手續，可配取最多不超過6個月的用于治療慢性疾病的藥量。
出國（出境）期間，暫停該參保人員在定點醫藥機構的醫療費結算。
出國（出境）人員回國后，應持本人社保卡（或身份證）、出入境相關憑證和復印件，及時辦理出國（出境）備案的撤銷手續。
出國（出境）人員回國后，未辦理出國（出境）備案撤銷手續前發生的符合醫保開支范圍的臨時性疾病費用，由個人全額墊付后至醫保經辦機構按規定審核，并由個人先自理10%后，再參照本細則第九十條或第九十一條的規定結算。
第九十三條 大學生在寒暑假、因病休學或符合高校管理規定的實習期間，可在相關居住地、實習地的定點醫療機構就醫，所發生的醫療費可憑本人社保卡在醫保“一卡通”定點醫療機構直接結算，或由個人全額支付后，持所在高校相關證明至醫保經辦機構按市區醫保規定結算。
第十二章 費用結算
第九十四條 職工醫保和城鄉居民醫保的費用結算年度為每年1月1日至12月31日，其中大學生醫保費用結算年度為每年9月1日至次年8月31日。
第九十五條 參保人員的住院醫療費結算采用出院結算制，具體按以下辦理：
（一）參保人員醫保待遇按醫療費結算時可享受險種的規定執行，待遇中斷期間發生的醫療費不列入醫保開支范圍。
（二）參保人員連續住院滿一年（365天）的，應結算一次。
（三）住院期間，普通門診費用不得報銷，因疾病原因確需當地其他定點醫療機構門診治療的，須經住院的醫療機構同意后，方可至其他定點醫療機構就診，發生的符合醫保開支的醫療費，先由個人承擔10%，再納入原住院的醫療費用中按規定結算。
第九十六條 在直接聯網的定點醫藥機構（含跨省和省、市“一卡通”定點醫療機構）發生的應由參保人員個人支付的醫療費，由參保人員直接與定點醫藥機構按規定結算；應由醫保基金支付的醫療費，由定點醫藥機構與醫保經辦機構按規定結算。
市區定點醫藥機構應在每月10日前報送上月醫療費的申請核撥表，市醫保經辦機構應在當月底前預撥。經審核后，不符合規定的醫療費在下下月撥款中扣除。
第九十七條 在非直接聯網的定點醫療機構發生的應由醫保基金支付的醫療費，或因急診、醫保網絡故障等原因未能在直接聯網的定點醫療機構按規定結算的醫療費，由參保人員全額支付后再至醫保經辦機構按市區醫保規定結算。
第九十八條 參保人員在報銷醫療費時，應持本人社保卡（或身份證）、本人銀行卡、醫療費原始發票、醫療費匯總明細清單、出院小結和病歷等醫療文書（含復印件）以及就診醫療機構等級證明辦理，其中委托他人代辦的，應同時提供代辦人社保卡（或身份證）。在異地就診不能提供醫療機構等級證明的，按三級醫療機構的結算標準執行。
參保人員應在下一結算年度年底前，辦理上一結算年度醫療費申請報銷手續。
第九十九條 參保人員在市區定點零售藥店發生的購藥費用，符合醫保開支范圍的，按其他醫療機構普通門診的結算標準結算。
第一百條 參保人員因急診、搶救，在救護車上發生的醫療費用，符合醫保開支范圍的，按其他醫療機構普通門診的結算標準結算。
第一百零一條 因大規模暴發性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費，由市政府研究解決。
第一百零二條 市醫保經辦機構與市區定點醫藥機構之間的費用結算，應按照“總額預算、分類管理，合理調控、風險共擔”的原則, 采用醫保基金總額預算管理下的按病種、按人頭、按服務單元和按項目付費等復合支付方式，形成責任共擔與激勵機制相結合的費用管理機制，具體按照杭州市基本醫療保險醫療費用結算有關規定執行。
醫保“一卡通”定點醫療機構的費用結算，按照國家、省、市有關醫保“一卡通”費用結算規定執行。
第一百零三條 除另有規定外，參保人員因下列情形發生的醫療費，不列入醫保開支范圍：
（一）在浙江省社會保險行政部門規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目范圍和大病保險特殊藥品目錄以外的；
（二）在境外就醫的；
（三）應由第三人負擔的；
（四）應從工傷保險基金中支付的；
（五）應由公共衛生負擔的；
（六）其他違反基本醫療保險規定的。
第一百零四條 醫療費用依法應當由第三人負擔，但第三人不支付或無法確定第三人的，由醫保基金先行支付。先行支付后，經辦機構有權向第三人追償。
第一百零五條 參保人員同時參加基本醫療保險和商業保險的，應按基本醫療保險的規定先行結算。如按商業保險先行賠付的，已賠付的醫療費部分，在醫保結算時應予以扣除。
第十三章 監督檢查
第一百零六條 建立健全由政府部門、參保人員、用人單位、工會及專家等代表參加的醫療保障社會監督組織，掌握、分析醫保基金的收支、管理和運行情況，對醫療保障工作提出咨詢意見和建議，實施社會監督。
第一百零七條 市社會保險行政部門應會同衛生計生、市場監管、物價等部門，定期與不定期的通過專項檢查與重點抽查等形式，加強對定點醫藥機構的監督檢查和考核，維護醫保基金的運行安全。
第一百零八條 市衛生計生、市場監管、物價等部門應結合本行業的規定要求，協同市社會保險行政部門對定點醫藥機構實行監督管理，并對執行規定的情況納入本行業相應的目標考核管理。
第一百零九條 市財政、審計部門按照各自職責，對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。
第一百十條 經辦機構應通過建立醫保智能監管平臺、加強醫保醫師管理、委托第三方審計、聘請機構或義務監督員參與監督等措施，對提供醫保服務的定點醫藥機構及其工作人員的服務行為以及參保單位、參保人員的醫保行為實行監督檢查。
第一百十一條 醫保經辦機構可設立醫保專家咨詢委員會，負責參與醫保方面的政策咨詢和定點醫藥機構的準入評估，提供醫保監督檢查中的技術指導和醫保疑難問題中的專業意見等。
醫保專家咨詢委員會的工作經費列入醫保經辦機構部門預算。
第十四章 其他
第一百十二條 除另有規定外，依法獲得相關就業證件和外國人居留證件并在市區合法就業的外國人，應當按照本實施細則參加職工醫保，享受職工醫保待遇。
在市區合法就業的港、澳、臺同胞參照前款規定執行。
第一百十三條 參保人員的醫保待遇啟動后，已繳納的醫保費不予退回。
第一百十四條 患有罕見病的參保人員，其發生的符合醫保開支范圍的醫療費，除應由基本醫保基金、大病保險基金和醫療困難救助資金承擔部分以外，剩余部分由政府按規定補助。
第一百十五條 未納入生育保險參保范圍的參保人員，發生的符合生育保險政策規定的生育、計劃生育費用，按職工醫保或城鄉居民醫保支付比例，由相關醫保基金按規定支付。
國家、省有新規定的，按新規定執行。
第一百十六條 建國前參加革命工作的老工人、退役的六級及以上殘疾軍人、市級及以上高層次人才、市級及以上勞動模范，以及參照享受勞動模范醫療待遇的人員，在享受基本醫療保險待遇的基礎上享受醫療照顧待遇，具體辦法另行制定。
第一百十七條 用人單位可建立職工補充醫療保險，用于提高職工醫療保障水平，所需經費按國家有關規定列支。
第一百十八條 醫療費原始發票已作為有關部門或單位報銷憑證的，可由相關部門或單位出具原始憑證分割單，并加蓋財務專用章，再按有關規定結算。
第一百十九條 由市社會保險行政部門在每年年底前公布下一年度靈活就業人員醫保費征繳基數等有關數據。
第一百二十條 除本實施細則有明確規定外，其他涉及政府補貼資金，由市、區財政各承擔一半。其中，蕭山區、余杭區、富陽區在財政體制未調整前獨立核算，自行承擔。
第一百二十一條 除本實施細則有明確規定外，其他相應的配套政策，由市社會保險行政部門會同有關部門另行制定。
第一百二十二條 用人單位、定點醫藥機構，醫保經辦機構及其工作人員，參保人員和其他人員的醫保違規行為處理，按照《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》等規定執行。
第一百二十三條 大病保險可由社會保險經辦機構管理服務，也可委托有資質的專業機構承辦，具體經辦模式由市社會保險行政部門會同市財政部門研究確定。
第一百二十四條 本實施細則自2018年1月1日起施行，由市社會保險行政部門牽頭組織實施。前發《杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市基本醫療保障辦法主城區實施細則的通知》（杭政辦〔2013〕8號）同時廢止。
