關于印發杭州市基本醫療保障辦法的通知
杭政〔2017〕64號
各區、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
《杭州市基本醫療保障辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請遵照執行。
杭州市人民政府
2017年12月15日
（此件可公開發布）
杭州市基本醫療保障辦法
第一章 總則
第一條 為健全和完善我市基本醫療保障制度，維護參保人員的基本醫療保障權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和國家、省有關醫療保障制度建設的規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 基本醫療保障制度堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與經濟發展水平相適應的原則。
第三條 建立健全以基本醫療保險為主體，大病保險為延伸，醫療困難救助為托底，其他醫療保障制度為補充的多層次醫療保障體系，具體包括職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）、大病保險和醫療困難救助制度。
第四條 本辦法適用于杭州市行政區域內的所有用人單位及其職工，城鄉居民，基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店（以下統稱定點醫藥機構）及其監管機構等。
第五條 除大病保險實行市級統籌管理外，其他基本醫療保障制度分統籌地組織實施，其中，上城區、下城區、江干區、拱墅區、西湖區、杭州高新開發區（濱江）、蕭山區、余杭區、富陽區和杭州經濟開發區、杭州西湖風景名勝區、杭州大江東產業集聚區為一個統籌地，臨安區、桐廬縣、淳安縣、建德市各自作為獨立的統籌地。
市政府可根據全市經濟社會發展和基本醫療保障制度運行情況，對統籌層次等適時作出調整。
第六條 各統籌地政府可根據當地實際，確定本統籌地基本醫療保障的繳費標準、待遇標準及政府補貼標準。
第七條 市社會保險行政部門主管全市的基本醫療保障工作。各級社會保險行政部門負責本轄區內的基本醫療保障管理工作，各級經辦管理醫療保險的機構（以下簡稱經辦機構）負責具體實施工作。
發改、經信、農辦、衛生計生、民政、財政、稅務、物價、市場監管、教育、審計、公安、工會、殘聯等部門和單位在各自的職責范圍內負責有關醫療保障服務和管理監督工作。
第八條 建立健全由政府部門、參保人員、用人單位、工會及專家等方面代表參加的醫療保障社會監督組織，掌握、分析醫療保障制度運行情況，對醫療保障工作提出咨詢意見和建議，實施社會監督。
第二章 職工醫保
第九條 本市行政區域內的下列人員應當參加統籌地職工醫保：
（一）國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業、個體工商戶（以下統稱用人單位）的全部職工、雇主及雇工（以下統稱職工）。
（二）根據相關規定可以一次性協議繳納基本養老保險費和基本醫療保險費的人員（以下簡稱協繳人員）。
（三）已按規定參加職工醫保直至法定退休年齡，并已按月領取基本養老金或退休費（以下統稱基本養老金）的人員（以下簡稱退休人員）。
（四）國家、省、市基本醫療保障政策規定的其他人員。
第十條 本統籌地戶籍，勞動年齡段內，未在用人單位就業的城鄉居民，可以靈活就業人員身份參加職工醫保。
第十一條 用人單位和個人應按照社會保險費征繳有關規定辦理參保登記、變更、注銷及繳費基數申報等手續。各級經辦機構和社會保障卡（含市民卡，以下統稱社保卡）管理部門應按規定為參保人員核發基本醫療保險證歷本（以下簡稱證歷本）和社保卡。
第十二條 職工醫保費由用人單位和個人按以下規定共同繳納，并按規定劃入職工醫保統籌基金、醫保個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）、大病保險基金和醫療困難救助資金。除國家、省、市基本醫療保障政策另有規定外，各類基金、資金具體籌資和分配標準由各統籌地確定。
（一）用人單位以當月全部職工工資總額作為繳費基數（以下簡稱單位繳費基數），按月繳納職工醫保費，繳費比例由各統籌地確定。
計算單位繳費基數時，職工當年月平均工資高于上年度全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省平工資）300%的，按300%核定單位繳費基數；低于60%的，按60%核定單位繳費基數。
（二）在職職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數，按2%的比例繳納職工醫保費，由用人單位按月代扣代繳。職工本人上年度月平均工資高于上年度省平工資300%的，按300%核定繳費基數；低于60%的，按60%核定繳費基數。
在職職工個人繳納的職工醫保費全部劃入職工本人的個人賬戶。
（三）靈活就業人員以上年度省平工資的60%為繳費基數，按月繳納職工醫保費，具體繳費比例由各統籌地確定。
持有效期內統籌地民政、殘聯部門核發的《特困人員救助供養證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》《殘疾人基本生活保障證》和二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的人員（以下統稱持證人員），自到經辦機構辦理登記手續的當月起，其個人應繳納的職工醫保費由政府補貼。其中，《最低生活保障邊緣家庭證》持有者個人應繳納的職工醫保費由政府補貼一半，其他持證人員由政府全額補貼。
（四）失業人員在領取失業保險金期間，按靈活就業人員繳費標準繳納的職工醫保費，由失業保險基金支付。
（五）協繳人員在辦理協繳手續時一次性繳納職工醫保費，具體標準按市政府有關規定執行。
協繳人員再就業期間，按在職職工的標準繳納職工醫保費。
政府根據未就業協繳人員的數量，按上年度省平工資2%的人均標準對職工醫保統籌基金予以補貼。
（六）在職職工中的退役六級及以上殘疾軍人，個人不需繳納職工醫保費，單位需繳納的職工醫保費由政府全額補貼。
第十三條 政府應根據職工醫保基金運行情況對職工醫保統籌基金給予補貼，具體由各統籌地確定。
第十四條 符合參保條件的人員，應在符合參保條件后的3個月內辦理參保繳費手續，并在辦理參保繳費手續后的次月起享受職工醫保待遇。其中，在職職工由用人單位及時為其辦理職工醫保參保手續，并按規定繳納職工醫保費。
第十五條 符合參保條件的人員，未在規定時間內辦理參保繳費手續或連續中斷繳費3個月的，視為中斷參保。中斷參保按以下規定辦理：
（一）中斷參保后辦理參保手續的，應連續繳費滿6個月后，方可享受職工醫保待遇（以下簡稱等待期）。在中斷參保期間和等待期內發生的醫療費用，醫保基金不予支付。
（二）因用人單位未及時為職工辦理參保手續，造成職工中斷參保的，職工在中斷參保期間及等待期發生的醫療費，醫保基金不予支付。
用人單位為職工辦理參保手續后，未按規定繳納職工醫保費導致全體職工中斷繳費的，由用人單位按規定補繳；用人單位足額補繳所欠職工醫保費的次月起，恢復其單位職工的醫保待遇。
（三）中斷參保的，已按規定補繳中斷參保期間應繳納的職工醫保費的，補繳年限記錄為繳費年限。
補繳時間段內發生的醫療費，醫保基金不予支付。
第十六條 參保人員在本統籌地連續參保繳費至在本統籌地按月領取基本養老金或法定退休年齡時，本統籌地實際繳費年限滿10年（含），累計繳費年限滿20年（含）的，可在辦理職工醫保繳費年限審核和退休待遇核定手續后，按規定享受本統籌地職工醫保退休人員待遇。
未達到上述繳費年限要求的參保人員，按以下規定辦理：
（一）本統籌地戶籍的，在本統籌地連續參保繳費至在本統籌地按月領取基本養老金或法定退休年齡，應按照靈活就業人員的繳費標準參保繳費至達到上述繳費年限要求后，可按規定辦理并享受本統籌地職工醫保退休人員待遇。
（二）非本統籌地戶籍的，但在本統籌地用人單位就業并連續參保繳費到法定退休年齡且可在本統籌地按月領取基本養老金，應按照靈活就業人員的繳費標準參保繳費至達到上述繳費年限要求后，可按規定辦理并享受本統籌地職工醫保退休人員待遇。
非本統籌地戶籍的，除國家、省、市基本醫療保障政策另有規定外，未在本統籌地用人單位就業，也不符合本統籌地靈活就業人員參保條件，到達法定退休年齡后不能辦理并享受本統籌地職工醫保退休人員待遇。
本條第（一）（二）項中相關參保人員繼續參保繳費期間，其醫保待遇按照職工醫保靈活就業人員標準執行。
第十七條 職工醫保繳費年限包括職工醫保實際繳費年限、經社會保險行政部門認定的視同繳費年限以及2002年12月31日前符合國家和省有關規定的連續工齡。以上年限不重復計算。
第十八條 參保人員享受職工醫保退休待遇后，仍應按規定繼續繳納大病保險和醫療困難救助費等。
第十九條 參保人員的個人賬戶由經辦機構統一建立和管理。個人賬戶應逐步壓縮規模，以提高醫保統籌基金的共濟和支付能力。
第二十條 參保人員按以下標準建立個人賬戶。
（一）在職職工個人賬戶當年資金由兩部分組成：
1.本人繳費基數的2%；
2.按本人繳費基數分年齡段設定比例，按月從職工醫保費中劃入，具體標準由各統籌地確定。
（二）靈活就業人員個人賬戶當年資金，以上年度省平工資的60%為基數，分年齡段設定比例，按月從職工醫保費中劃入，具體標準由各統籌地確定。
（三）協繳人員在辦理協繳手續時一次性繳納職工醫保費的50%，在協繳期間分月劃入其個人賬戶歷年資金。如再就業，另按在職職工參保，并劃入個人賬戶當年資金。
（四）退休人員的個人賬戶當年資金，分年齡段設定額度或比例，按月從職工醫保費中劃入，具體標準由各統籌地確定。
國家、省對醫保個人賬戶有新規定的，按新的規定執行。
第二十一條 每年年底預設參保人員次年的個人賬戶當年資金。個人賬戶當年資金中的預設資金與應劃入資金的差額部分在下一個年度的個人賬戶資金中調整。個人賬戶當年結余部分，跨年度后轉為歷年資金。
第二十二條 個人賬戶當年資金用于支付參保人員發生的以下費用：
（一）在定點醫療機構發生的符合醫保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫療費；
（二）在定點零售藥店購買的符合醫保開支范圍的藥品費；
（三）應由個人繳納的大病保險費和醫療困難救助費。
第二十三條 個人賬戶歷年資金用于支付參保人員發生的以下費用：
（一）在定點醫藥機構發生的應由個人承擔的自費、自理、自付醫療費；
（二）使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費；
（三）應由個人承擔的社區責任醫生簽約服務費；
（四）國家和省規定的其他項目。
第二十四條 個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規定轉移、清算和依法繼承。其中，個人賬戶歷年資金可按規定劃轉給在同一統籌地參保的本人近親屬（指配偶、子女和父母）。
第二十五條 在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：
（一）由個人承擔一個住院起付標準的費用，兩次及以上住院的，起付標準按其中最高等級醫療機構標準計算，具體為：三級及相應醫療機構（以下簡稱三級醫療機構）不高于800元，其他醫療機構（含二級及相應醫療機構，下同）不高于600元，社區衛生服務機構不高于300元，具體標準由各統籌地確定。
（二）職工醫保統籌基金參與支付的住院最高醫療費限額（以出院日期為準累計計算，以下簡稱住院最高限額）為36萬元。
（三）起付標準以上、住院最高限額以下部分醫療費，由統籌基金和個人共同承擔。其中在社區衛生服務機構發生的醫療費，統籌基金承擔的比例為：退休前不低于80%，退休后不低于85%，具體比例由各統籌地確定。
（四）住院最高限額以上部分醫療費，符合大病保險規定的，由個人和大病保險基金共同承擔。
第二十六條 在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定辦理：
（一）先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付的，由個人承擔一個門診起付標準的醫療費用。其中退休前不高于1000元，退休后不高于500元，具體標準由各統籌地確定。
（二）參保人員退休當年，其門診起付標準按退休前后實際月份分別計算后合并確定。
（三）門診起付標準以上部分醫療費，由統籌基金和個人共同承擔。其中，在社區衛生服務機構發生的醫療費，統籌基金承擔的比例為：退休前不低于75%，退休后不低于80%，具體標準由各統籌地確定。
（四）各統籌地可根據當地實際，確定職工醫保統籌基金參與支付的門診醫療費最高限額，最高限額以上部分醫療費，統籌基金不予支付。
第三章 城鄉居民醫保
第二十七條 下列人員可參加城鄉居民醫保：
（一）本統籌地戶籍，未滿18周歲的少年兒童，或雖已滿18周歲但仍在本統籌地中小學校就讀的學生；非本統籌地戶籍，在本統籌地中小學校就讀，且其父母一方已參加本統籌地職工醫保的中小學生，以及在本統籌地居住、其父母一方已參加本統籌地職工醫保并累計繳費滿3年的學齡前兒童（以下統稱少年兒童）。
（二）在杭州市行政區域內各類全日制普通高等院校（包括民辦高等院校）、科研院所接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生、全日制研究生（以下統稱大學生）。
（三）本統籌地戶籍，18周歲以上，未參加本統籌地或異地基本醫療保險的其他城鄉居民。
（四）市區范圍內的社會福利院、兒童福利院等公辦福利機構集中收養的人員。
除國家、省、市基本醫療保障政策另有規定外，外籍學生和外籍學齡前兒童不納入參保范圍。
第二十八條 符合參保條件的人員，應在符合參保條件后的規定時間內，到統籌地經辦機構辦理參保手續，并自繳納城鄉居民醫保費的次月起，享受該結算年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇。其中符合參保條件并在出生之日起3個月內辦理參保繳費手續的新生兒，自出生之日起享受該結算年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇。
第二十九條 未在規定時間內辦理參（續）保繳費手續的，視為中斷參保。中斷參保后，經本人申請，可補辦當年度參（續）保繳費手續，在繳費滿6個月后方可享受當年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇。
第三十條 建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的籌資機制和城鄉居民醫保繳費標準的動態調整機制，個人繳費額不低于當地城鄉居民醫保年人均籌資標準的三分之一，剩余部分由政府補助。
除國家、省、市基本醫療保障政策另有規定外，城鄉居民醫保繳費標準原則上每3年調整一次。
第三十一條 城鄉居民醫保費由參保人員按年度繳納，政府按規定給予補貼，按規定劃入城鄉居民醫保統籌基金、大病保險基金和醫療困難救助資金。
《最低生活保障邊緣家庭證》持有者個人應繳納的部分由政府補貼一半，其他持證人員和重點優撫對象由政府全額補貼。
除國家、省、市基本醫療保障政策另有規定外，各類基金、資金具體的籌資和分配標準由各統籌地確定。
第三十二條 在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：
（一）由個人承擔一個住院起付標準的醫療費用，兩次及以上住院的，起付標準按其中最高等級醫療機構標準計算，具體為：三級醫療機構不高于800元，其他醫療機構不高于600元，社區衛生服務機構不高于300元，具體標準由各統籌地確定。
（二）城鄉居民醫保統籌基金參與支付的住院最高限額為25萬元。
（三）住院起付標準以上、住院最高限額以下部分醫療費，由統籌基金和個人共同承擔。其中在社區衛生服務機構發生的醫療費，統籌基金承擔的比例不低于75%，具體比例由各統籌地確定。
（四）住院最高限額以上部分醫療費，符合大病保險規定的，由個人和大病保險基金共同承擔。
第三十三條 在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費，先由個人承擔一個門診起付標準的醫療費，門診起付標準以上部分醫療費，由城鄉居民醫保統籌基金按一定比例承擔。
各統籌地可根據當地實際，確定城鄉居民醫保門診起付標準、統籌基金參與支付的比例和門診醫療費最高限額。最高限額以上部分醫療費，統籌基金不予支付。
第四章 大病保險
第三十四條 大病保險實行市級統籌管理，統一政策體系、籌資標準和待遇水平，并由各地政府按財政體制承擔相應責任。
第三十五條 大病保險由大額醫療補助和特殊藥品大病保險兩部分組成。
大額醫療補助是指對參保人員發生的住院最高限額以上部分中符合醫保開支范圍內醫療費用（以下統稱大額醫療費）的保障。
特殊藥品大病保險是指對參保人員使用浙江省大病保險特殊藥品（含罕見病藥品，下同）發生費用（以下簡稱特殊藥品費）的保障。
第三十六條 大病保險費由個人繳納、醫保費劃轉、政府補貼構成，用于建立大病保險基金。
（一）職工醫保參保人員大病保險年籌資標準為90元，其中個人繳納36元，職工醫保費中劃轉54元。個人應繳納部分從其個人賬戶當年資金中扣繳。
（二）城鄉居民醫保參保人員大病保險年籌資標準為60元，其中個人繳納20元，政府每人每年補貼40元。個人應繳納部分從其繳納的城鄉居民醫保費中劃轉。
大病保險費按年度籌集，同一結算年度內繳費標準不變。今后根據大病保險基金運行情況，適時調整籌資標準。
第三十七條 參保人員發生的符合大病保險支付范圍的合規費用，由大病保險基金和個人共同承擔。
合規費用是指在一個結算年度內,參保人員發生的符合醫保開支范圍的大額醫療費和特殊藥品費。
第三十八條 在一個結算年度內，參保人員發生的大額醫療費按以下規定結算：
（一）職工醫保參保人員發生的大額醫療費,大病保險基金承擔的比例為90%。
（二）城鄉居民醫保參保人員發生的大額醫療費，大病保險基金承擔的比例為70%。
第三十九條 在一個結算年度內，參保人員發生的特殊藥品費按以下規定結算：
（一）由個人承擔一個起付標準，具體為：持證人員5000元，其他參保人員2萬元。
（二）大病保險基金年度最高支付限額為45萬元。
（三）起付標準以上、最高支付限額以下部分的費用，大病保險基金按超額累進制結算，具體比例為：5000元至2萬元（含）為50%；2萬元至20萬元（含）為60%；20萬元至45萬元（含）為70%。
大病保險待遇享受時間與基本醫療保險一致。
第五章 醫療困難救助
第四十條 醫療困難救助對象為參加統籌地職工醫保或城鄉居民醫保的參保人員，以及統籌地政府確定的其他人員。
醫療困難救助的具體參保辦法由各統籌地確定。
第四十一條 醫療困難救助的資金來源包括：
（一）政府每年安排一定的資金；
（二）參保人員繳納的醫療困難救助費；
（三）通過社會捐贈等形式籌集的資金；
（四）利息收入。
第四十二條 參保人員當年個人承擔的符合醫保開支范圍的醫療費用，按以下標準救助：
（一）持證人員的救助標準。
《特困人員救助供養證》持有者，其在規定的醫藥機構發生的門診、住院醫療費和規定病種門診醫療費予以全額救助。
《最低生活保障家庭證》《殘疾人基本生活保障證》或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》持有者，其住院醫療費和規定病種門診醫療費救助比例不低于70%。
《最低生活保障邊緣家庭證》持有者，其住院醫療費和規定病種門診醫療費救助比例不低于60%。
（二）非持證人員住院醫療費和規定病種門診醫療費的救助，由各統籌地根據當地實際確定。
第四十三條 醫療困難救助資金列入財政專戶管理，單獨核算，專款專用。統籌地經辦機構作為醫療困難救助的經辦部門，具體負責醫療困難救助資金的審核、撥付工作。
第四十四條 建立醫療困難救助聯席會議制度，研究解決醫療困難救助工作中的特殊情況和重大事項。
第六章 險種轉換與參保關系轉移銜接
第四十五條 符合參保條件的人員，在同一時期內只能參加一種基本醫療保險，但可按規定轉換不同的險種，轉換前已繳納的醫保費不予清算。
參保人員的醫保待遇啟動后，已繳納的醫保費不予退回。
第四十六條 參保人員跨統籌地流動就業的，其醫保關系可按國家和省、市有關規定辦理轉移接續手續。
已享受職工醫保退休待遇的人員，醫保關系不予轉移。
第四十七條 未在統籌地用人單位就業，也不符合靈活就業人員參保條件的非統籌地戶籍人員，應及時辦理醫保關系轉出手續。
第四十八條 醫保關系跨統籌地轉入的，其在原參保地已支付的門診、住院起付標準及醫療費不予累計計算。
第七章 醫保基金管理
第四十九條 醫保基金由職工醫保基金（包括個人賬戶基金）、城鄉居民醫保基金（包括少年兒童、大學生、其他城鄉居民醫保基金）、大病保險基金和醫療困難救助資金組成。
第五十條 醫保基金的來源包括用人單位和個人繳納，政府補貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入。
第五十一條 職工醫保費由地稅部門負責征收；城鄉居民醫保費由經辦機構負責收繳，鄉鎮人民政府、街道辦事處和高等院校應積極協助做好收繳工作。
第五十二條 醫保基金實行預算管理，納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占挪用。
市社會保險行政部門、財政部門和審計機關要按照各自職責，對醫保基金的收支、管理和投資運營情況實施監督檢查和審計。
第五十三條 醫保基金的銀行計息按照國家有關規定執行，醫保基金免征稅、費。
第五十四條 用人單位繳納的職工醫保費，其列支渠道按財政稅務部門有關規定執行。
第八章 風險調劑基金管理
第五十五條 建立市級職工醫保風險調劑基金（以下簡稱調劑金）。調劑金來源于各統籌地的職工醫保統籌基金，以各統籌地上年度統籌基金支付額為籌資基數，籌資比例暫定為1%。調劑金規模原則上控制在相當于全市上年度職工醫保統籌基金1個月的支付水平。調劑金分步到位，逐步達到確定規模。今后根據調劑金運行情況，適時調整籌資比例。
第五十六條 調劑金在各統籌地職工醫保統籌基金不足支付、出現缺口時調劑使用。調劑金使用堅持風險共濟與統籌地責任相結合的原則。資金缺口由統籌地歷年基金結余、統籌地政府補助和調劑金解決，調劑金補助金額原則上不超過統籌地政府對缺口專項補助的金額。使用調劑金的統籌地，應切實改進管理，適時調整政策，盡快實現基金平衡。
第五十七條 調劑金納入財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。市經辦機構具體負責調劑金的籌集和調劑管理。
第五十八條 成立由各統籌地有關部門組成的調劑金管理組織，負責對調劑金收支情況的監督管理與審查。
第九章 醫保協議定點管理
第五十九條 符合相關條件的下列醫藥機構，可在證照有效期內向統籌地經辦機構申請協議定點：
經衛生計生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的各類醫療機構（不含醫療美容、不孕不育、體檢等專科醫療機構）。
經軍隊主管部門批準開展對外服務并經地方衛生計生行政部門審批取得《醫療機構執業許可證》的軍隊醫療機構。
經市場監管部門批準取得《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》（GSP）和營業執照的零售藥店。
第六十條 經辦機構應根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統容量相適應的原則，從優選擇醫保定點服務機構和定點服務項目。
第六十一條 經辦機構可與符合條件的醫療機構和零售藥店簽訂醫保服務協議，明確雙方責任和義務。
第六十二條 定點醫藥機構應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費”的原則，根據服務協議為參保人員提供服務。
第六十三條 經辦機構應根據定點醫藥機構的管理和服務情況以及相應部門的監管信息等，逐步建立動態信用等級管理制度。
第六十四條 實行杭州市行政區域范圍內定點醫藥機構互認機制，建立全市統一的定點醫藥機構協議管理辦法，實現規范化、標準化管理。
第六十五條 社會保險行政部門應會同衛生計生、市場監管、物價等部門，加強對定點醫藥機構的監督檢查和考核。
經辦機構要通過建設醫保智能監管平臺和建立日常巡查、專項檢查、重點抽查、網上稽查、委托第三方審計檢查等制度措施，實施有效監管，維護醫保基金的運行安全。
第六十六條 整合各統籌地現有的醫保信息資源。依托社保卡的應用和“金保工程”的實施，規范程序開發、數據接口、基礎數據及功能模塊等管理，做到系統互通、資源共享，逐步實現醫保“一卡通”。
第六十七條 經辦機構和定點醫藥機構應按協議約定的內容履行各自權責，任何一方違反服務協議，均應承擔違約責任，并按協議約定進行處理。
第十章 就醫與結算管理
第六十八條 參保人員應按統籌地規定在定點醫藥機構范圍內選擇就醫、購藥。
鼓勵參保人員在基層醫療機構就診。
第六十九條 參保人員憑社保卡和證歷本就醫、購藥，定點醫藥機構應予以校驗，并在證歷本上如實記載服務提供的情況。
第七十條 除國家另有規定外，參保人員可報銷結算的醫療費用應符合浙江省基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和浙江省大病保險特殊藥品目錄等相關管理規定。
第七十一條 參保人員因病情需要，使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務項目目錄中的乙類項目的，先由個人承擔一定比例費用后，再按本辦法規定結算。
第七十二條 定點醫藥機構應為參保人員選擇安全有效、價格合理的藥品，并根據病情和以下處方管理原則掌握藥量：急性病不超過3天用藥量；一般慢性病不超過15天用藥量；納入規定病種的疾病及高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、骨質疏松癥、肺結核、慢性肝炎及其他長期慢性病和住院患者出院需帶治療藥品不超過1個月用藥量。
患慢性疾病的參保人員在出國（境）期間，需攜帶藥品持續治療的，經備案后，定點醫藥機構可按其出國期限確定配藥量，但最多不超過6個月。出國（境）備案手續未撤銷之前，暫停其在定點醫藥機構直接結算醫療費及購藥費用。
第七十三條 參保人員在跨省及省、市醫保“一卡通”定點醫療機構就醫時，符合相關管理規定的，可憑本人的社保卡和證歷本直接結算醫療費。
第七十四條 參保人員因病情需要在統籌地以外的醫保定點醫療機構診治的，應根據統籌地有關要求辦理相關備案手續，發生的醫療費先由個人承擔一定的比例，再按規定結算，具體比例由各統籌地確定。
第七十五條 持證人員可在相關惠民醫院就診，并按有關規定享受醫療費減免待遇。
第七十六條 在一個結算年度內，參保人員發生的規定病種門診醫療費按住院醫療費結算，但不設住院起付標準。
第七十七條 參保人員在定點零售藥店發生的購藥費用，符合醫保開支范圍的，按其他醫療機構普通門診的承擔比例結算。
第七十八條 參保人員因急診、搶救，在救護車上發生的醫療費用，符合醫保開支范圍的，按其他醫療機構普通門診的承擔比例結算。
第七十九條 除國家、省、市基本醫療保障政策另有規定外，參保人員因下列情形發生的醫療費，不列入醫保支付范圍：
（一）在浙江省社會保險行政部門規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目范圍和大病保險特殊藥品目錄以外的；
（二）在境外就醫的；
（三）應由第三人負擔的；
（四）應從工傷保險基金中支付的；
（五）應由公共衛生負擔的；
（六）其他違反基本醫療保險規定的。
醫療費依法應當由第三人負擔，但第三人不支付或無法確定第三人的，由醫保基金先行支付。先行支付后，經辦機構有權向第三人追償。
第八十條 因大規模暴發性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費，由當地政府研究解決。
第八十一條 醫療費的結算按以下規定執行：
（一）在直接聯網的定點醫藥機構（含跨省和省、市“一卡通”定點醫療機構）發生的，應由參保人員個人支付的醫療費和購藥費，由參保人員直接與定點醫藥機構按規定結算；應由醫保基金支付的醫療費，由定點醫藥機構與經辦機構按規定結算。
（二）在非直接聯網醫療機構發生的，符合醫保開支范圍的醫療費，由參保人員全額支付后再與經辦機構按規定結算。
（三）參保人員有異常就診情況的，在調查、處理期間，經辦機構可暫時改變其醫療費結算方式。
（四）定點醫藥機構涉嫌違規的，在調查、處理期間，經辦機構可暫停支付其申撥的醫療費用。
第八十二條 按照“方便就醫、規范使用、合理支付、消除浪費、可持續發展”的原則，積極探索醫保基金總額預算管理下的按病種、按人頭、按服務單元、按項目付費等復合支付方式改革，切實加強醫療費用結算管理。
第十一章 醫療保險經辦
第八十三條 統籌地設立經辦機構。經辦機構根據工作需要，經統籌地社會保險行政部門和機構編制管理機關批準，可在統籌地內設立分支機構和服務網點。
經辦機構的人員經費和經辦醫療保險發生的基本運行、管理費用，由同級政府按照國家規定予以保障。
第八十四條 經辦機構應建立健全相應的業務、財務、安全和風險管理制度，按時足額兌現醫療保險待遇。
第八十五條 經辦機構應按照醫療保險業務檔案管理相關規定，及時為用人單位和參保人員建立醫療保險檔案，完整、準確地記錄參保人員的個人信息、繳費情況以及享受醫療保險待遇情況等醫療保險數據，妥善保管登記、申報的原始憑證和支付結算的會計憑證。
用人單位和參保人員可按規定免費向經辦機構查詢、核對其繳費和享受醫療保險待遇記錄，或要求經辦機構提供醫療保險政策咨詢等相關服務。
第八十六條 經辦機構因業務經辦、統計、調查需要，要求有關單位和個人提供有關醫療保險信息的，相關單位和個人應當及時、如實提供。
經辦機構及其工作人員，應依法為用人單位和個人的信息保密，涉及的用人單位商業秘密、個人權益及舉報人和投訴人的信息，不得違法向他人泄露。
第八十七條 經辦機構應定期向社會公布醫療保障制度運行情況以及醫保基金的收入、支出和結余情況。
第十二章 附則
第八十八條 規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、兒童孤獨癥、精神分裂癥、情感性精神病、艾滋病、耐多藥肺結核。慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療納入規定病種的治療范圍。
艾滋病和耐多藥肺結核實行定點醫療。
規定病種范圍可由市社會保險行政部門根據實際情況調整，經市政府核準后公布執行。
第八十九條 患有罕見病的參保人員，其發生的符合醫保開支范圍的醫療費，由醫保基金承擔后，剩余部分由政府按規定補助。
第九十條 未納入生育保險參保范圍的參保人員，其發生的符合生育保險政策規定的生育、計劃生育費用，按職工醫保或城鄉居民醫保承擔比例，由相關醫保基金按規定支付。
國家、省有新規定的，按新的規定執行。
第九十一條 本辦法所稱的自費費用是指不符合醫保開支范圍的費用；自理費用是指屬于醫保支付范圍，但在按醫保規定結算之前，須先由參保人員承擔一定比例的醫療費用；自付費用是指符合醫保開支范圍，按醫保規定應由個人承擔的起付標準以及按比例承擔的費用。
第九十二條 參保人員基本醫療保障以外的其他醫療待遇不列入本辦法范圍，具體政策另行制定。
第九十三條 用人單位可建立職工補充醫療保險，用于提高職工醫療保障水平，所需經費按國家有關規定列支。
第九十四條 本辦法相應的配套政策，由市社會保險行政部門會同有關部門另行制定。
第九十五條 用人單位、定點醫藥機構，經辦機構及其工作人員，參保人員和其他人員的醫保違規行為處理，按照《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》等規定執行。
第九十六條 大病保險可由經辦機構進行管理服務，也可委托有資質的專業機構承辦，具體由各統籌地根據當地實際確定。
第九十七條 各統籌地應按照本辦法的規定，結合本地實際制定具體的實施細則，并經同級政府核準后實施。
第九十八條 本辦法自2018年1月1日起施行，由市社會保險行政部門負責牽頭組織實施。前發《杭州市人民政府關于印發杭州市基本醫療保障辦法的通知》（杭政〔2013〕68號）同時廢止。
