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杭州市醫(yī)療保障局等八部門關(guān)于建立杭州市困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制的實(shí)施意見
杭醫(yī)保〔2023〕52號(hào)
各區(qū)、縣（市）人民政府：
為進(jìn)一步減輕困難群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，扎實(shí)開展“擴(kuò)中提低”共富行動(dòng)，根據(jù)《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市構(gòu)建因病致貧返貧防范長效機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（杭政辦函〔2022〕70號(hào)）要求，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就建立杭州市困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制提出如下實(shí)施意見。
一、總體目標(biāo)
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，建立以困難家庭為單位的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制，進(jìn)一步健全我市因病致貧返貧防范長效機(jī)制。整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，提高各類財(cái)政救助資金的績效，通過多渠道籌集建立病貧無憂暖心基金（以下簡稱暖心基金），實(shí)現(xiàn)多部門協(xié)同化解困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，各區(qū)、縣（市）困難群眾醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率達(dá)到90%，有效降低因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。
二、基本政策
（一）保障對(duì)象。持有效期內(nèi)本市民政部門核發(fā)的《特困人員救助供養(yǎng)證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下統(tǒng)稱困難群眾）。
（二）保障范圍。困難群眾在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、政策性商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)算并享受各類醫(yī)療補(bǔ)助后由個(gè)人承擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用。合理醫(yī)療費(fèi)用原則上以醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)。以本市民政部門認(rèn)定的社會(huì)救助家庭為單位，對(duì)其上年度承擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用超過以下標(biāo)準(zhǔn)的部分給予100%兜底保障：特困人員5000元、低保家庭3萬元、低邊家庭5萬元。
三、管理制度
（一）困難人員監(jiān)測(cè)預(yù)警。依托浙江省“智慧醫(yī)保”和社會(huì)救助平臺(tái)實(shí)現(xiàn)因病致貧和因病返貧雙預(yù)警。將年度個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金支付超過2萬元及以上的社會(huì)救助對(duì)象、易返貧致貧對(duì)象、其他低收入對(duì)象等低收入群體，以及個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過屬地區(qū)、縣（市）上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的職工醫(yī)保參保人員，個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過屬地區(qū)、縣（市）上年度農(nóng)村居民人均可支配收入的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，均納入因病致貧返貧監(jiān)測(cè)范圍，并建立因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)潛在對(duì)象庫。加強(qiáng)對(duì)因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)潛在對(duì)象參保繳費(fèi)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，確保參保全覆蓋、待遇不中斷。〔責(zé)任單位：市民政局，市醫(yī)療保障局，各區(qū)、縣（市）政府按職責(zé)分工負(fù)責(zé)〕
（二）醫(yī)藥服務(wù)有效監(jiān)管。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為和困難群眾就醫(yī)購藥行為的管理，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和困難群眾優(yōu)先選擇使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)同質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。加大對(duì)困難群眾醫(yī)療費(fèi)用管理力度，實(shí)施合理醫(yī)療費(fèi)用負(fù)面清單管理，并根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。有效降低困難家庭自費(fèi)費(fèi)用在總醫(yī)療費(fèi)用中的占比，避免不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生，探索將困難群眾自費(fèi)率、自費(fèi)費(fèi)用上傳情況等納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)體系。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委員會(huì)，市醫(yī)療保障局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（三）暖心基金兜底幫扶。各區(qū)、縣（市）政府原則上應(yīng)通過建立暖心基金對(duì)困難群眾合理醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行封頂制幫扶，并做好與原特殊醫(yī)療救助政策的更替銜接工作。各地應(yīng)整合多部門涉及醫(yī)療費(fèi)用救助、援助、補(bǔ)助政策的資源，根據(jù)屬地困難群眾人數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況確定暖心基金規(guī)模，通過社會(huì)捐贈(zèng)、財(cái)政資金補(bǔ)助等方式多元募集。其中，財(cái)政資金補(bǔ)助占比原則上不超過1/3，上城區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開發(fā)區(qū)（濱江區(qū)）、錢塘區(qū)、西湖風(fēng)景名勝區(qū)、富陽區(qū)應(yīng)由財(cái)政承擔(dān)的部分，由市、區(qū)財(cái)政根據(jù)暖心基金實(shí)際支付情況按1：1承擔(dān)，市級(jí)承擔(dān)部分通過轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)助各區(qū)，蕭山區(qū)、余杭區(qū)、臨平區(qū)、臨安區(qū)、桐廬縣、淳安縣、建德市按現(xiàn)行財(cái)政體制自行承擔(dān)。引導(dǎo)我市惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保公司更好承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，積極參與暖心基金建設(shè)，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、村集體等社會(huì)力量積極參與防貧共富工作。暖心基金日常管理由屬地紅十字會(huì)或慈善總會(huì)等公益性群眾團(tuán)體或社會(huì)組織負(fù)責(zé)，公益性群眾團(tuán)體或社會(huì)組織聯(lián)合醫(yī)保部門通過基層智治綜合應(yīng)用等平臺(tái)進(jìn)行暖心基金幫扶，民政、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)、總工會(huì)、衛(wèi)生健康、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等按照相應(yīng)順序落實(shí)梯次減負(fù)職責(zé)后，由公益性群眾團(tuán)體或社會(huì)組織對(duì)符合條件的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，并將款項(xiàng)撥付給困難群眾。各地應(yīng)制定管理辦法，加強(qiáng)對(duì)暖心基金的管理和監(jiān)督。〔責(zé)任單位：各區(qū)、縣（市）政府，市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、市民政局、市殘聯(lián)、市退役軍人事務(wù)局、市衛(wèi)生健康委員會(huì)、市總工會(huì)、市紅十字會(huì)、市慈善總會(huì)按職責(zé)分工落實(shí)〕
四、工作要求
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各區(qū)、縣（市）政府要高度重視困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制工作，積極落實(shí)主體責(zé)任，主動(dòng)開展困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用兜底保障工作，在2023年12月底前，各地政府應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際出臺(tái)實(shí)施方案，并做好新老政策銜接，確保政策落地見效。
（二）落實(shí)責(zé)任分工。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭組織實(shí)施困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制相關(guān)工作。民政部門負(fù)責(zé)因病致貧因病返貧對(duì)象監(jiān)測(cè)以及特困、低保、低邊對(duì)象的認(rèn)定及動(dòng)態(tài)更新管理，并支持慈善救助發(fā)展。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療服務(wù)，做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作。退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)困難退役軍人醫(yī)療援助工作。財(cái)政部門按規(guī)定落實(shí)相關(guān)資金保障。公益性群眾團(tuán)體或社會(huì)組織負(fù)責(zé)暖心基金的日常運(yùn)行管理。殘聯(lián)、總工會(huì)等其他有關(guān)部門和組織按職責(zé)做好相關(guān)工作。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。要加強(qiáng)宣傳工作，做好政策解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。要凝聚社會(huì)共識(shí)，充分調(diào)動(dòng)更多社會(huì)資源投入困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)化解工作，為政策落地營造良好氛圍。
本實(shí)施意見自2024年1月1日起施行。
杭州市醫(yī)療保障局
杭州市民政局
杭州市財(cái)政局
杭州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
杭州市退役軍人事務(wù)局
杭州市總工會(huì)
杭州市殘疾人聯(lián)合會(huì)
杭州市紅十字會(huì)
2023年11月20日
