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浙江省醫療保障局 浙江省財政廳
中國銀行保險監督管理委員會浙江監管局 國家稅務總局浙江省稅務局
關于深化浙江省惠民型商業補充醫療保險改革的指導意見
浙醫保聯發〔2022〕15號
各市、縣（市、區）醫療保障局、財政局、各銀保監分局、國家稅務總局浙江省各市、縣（市、區）稅務局：
為推動高質量發展建設共同富裕示范區，進一步完善多層次醫療保障體系，織密社會保障安全網，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《浙江高質量發展建設共同富裕示范區實施方案（2021—2025年）》，經省政府常務會議審議，現就進一步深化浙江省惠民型商業補充醫療保險（以下簡稱浙里惠民保）改革，提出如下意見。
一、總體要求
（一）指導思想。
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，以促進共同富裕為目標，以數字化改革為引領，按照政府有為、市場有效、群眾有感的要求，推動社會保險與商業保險協調發展，發揮因病致貧返貧防范長效機制作用，進一步完善多層次可持續的醫療保障體系，不斷增強人民群眾在共建共享發展中的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。
——堅持人民至上。把增進民生福祉、促進社會公平作為根本出發點和落腳點，使浙里惠民保成果更多更公平惠及人民。
——堅持市級統籌。堅持制度引領，建立全省統一基本制度框架，實現統一籌資賠付原則、統一清單管理制度、統一服務管理要求。市域統一承保機構，統一資金運營，統一監督管理。
——堅持市場運作。堅持惠民保承辦機構責任主體，遵循市場規律，充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，同時更好發揮政府推動作用，積極作為，不包辦代替。
——堅持共建共享。堅持“基本+補充”制度定位，做好浙里惠民保與基本醫療保險的銜接補充，加大基本醫保政策范圍外合理費用保障，既體現普惠特征，又堅持保障適度，確保可持續發展。
——堅持多跨協同。推進跨部門數據共享，提高浙里惠民保運行效率和服務便利程度。發揮惠民保在因病致貧返貧防范長效機制作用，實現梯次減負功能。
（三）工作目標。
到2025年，建成市場機制運作、群眾自愿投保、基金穩健運行，與基本醫療保險有效銜接的浙里惠民保制度，滿足人民群眾多樣化醫療保障需求，推進具有浙江特色的共富型多層次醫療保障體系更加成熟定型。發揮浙里惠民保在防范因病致貧返貧風險中的梯次減負作用，困難群眾醫療費用綜合保障率達到85%以上。加快促進商業健康保險發展，穩步提升商業健康保險賠付支出占衛生總費用比例。
二、基本政策
（一）投保范圍。浙里惠民保的投保對象為浙江省全體基本醫療保險參保人員，不設置年齡、健康狀況、既往病史、職業類型、戶籍等前置條件。
（二）籌資機制。醫療保障等部門指導承保機構結合經濟社會發展水平、人均可支配收入、待遇保障需求等因素，按照資金平衡持續運作原則，在精算分析的基礎上科學確定保費標準。各統籌區在100—150元/年的區間內確定基本保費標準，原則上不高于統籌區當年居民人均可支配收入的0.3%。資金籌集以設區市為單位實行市級統籌，逐步推進省級統籌。
職工基本醫療保險參保人個人賬戶余額可為本人和直系親屬（配偶、子女、父母）投保浙里惠民保；鼓勵用人企業使用福利費等方式為本單位職工投保浙里惠民保，符合規定的，允許在稅前扣除。
鼓勵城鄉集體經濟組織為城鄉居民投保浙里惠民保。
醫療救助對象投保浙里惠民保的費用可參照其本人城鄉居民基本醫療保險資助參保政策按規定予以補助。
（三）賠付機制。
1.賠付范圍。浙里惠民保投保人的賠付享受條件和結算周期與其參加的基本醫療保險保持一致。賠付范圍與基本醫療保險、大病保險、醫療救助等有效銜接、功能互補，主要對基本醫療保險（含大病保險，下同）目錄內合規費用的自付部分，以及基本醫療保險目錄外的合理醫療自費部分等費用進行補充賠付。順應經濟社會發展要求和人民群眾多樣化需求，積極探索以家庭為單位的浙里惠民保投保和賠付機制，并探索試點地區將長期護理保障、生育保障等納入浙里惠民保的賠付范圍。
以下情形不納入浙里惠民保賠付范圍：應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的；在境外就醫的；滋補保健、整形美容等非醫療用途的藥品、診療服務項目和醫用材料費用；已經由基本醫療保險統籌基金支付的費用；其他不應納入保障的費用。
2.賠付責任和標準。
（1）合規自付醫療費用：基本醫療保險政策范圍內個人承擔的合規醫療費用，包括基本醫保目錄內符合醫保支付要求但按規定需由個人按比例承擔的費用（含基本醫保目錄內乙類藥品、診療服務項目和醫用材料需個人先行自付的費用）。
（2）合理自費醫療費用：基本醫療保險政策范圍外個人承擔的合理醫療費用。包括基本醫保目錄內但不符合基本醫保目錄限定支付要求的，超出基本醫保目錄限額部分的藥品和醫用材料費用；納入省、市兩級準入清單的藥品、醫用材料、診療服務項目（含配套使用的醫用材料）等費用；通過談判或其他方式納入賠付范圍的特殊藥品（含部分罕見病特殊用藥）和特殊醫療服務項目費用。
各統籌區根據本地經濟發展的實際情況和基本醫療保險、大病保險、醫療救助的保障水平，合理設置起付線（免賠額）、報銷比例（賠付比例）、封頂線（賠付限額）。
3.清單管理。浙里惠民保賠付范圍實行清單化管理，建立健全“省級+市級”賠付清單制度，并實行動態調整。省級醫療保障部門指導省級承保機構根據本意見和賠付指導清單管理辦法的規定，對擬納入賠付范圍的特殊藥品、耗材和診療項目組織談判，制定省級賠付清單。各設區市可在省級賠付清單基礎上，根據資金平衡能力等條件因素制定市級賠付清單，報經省級醫療保障部門備案后實行。賠付指導清單管理辦法由省級醫療保障部門會同銀保監等部門另行制定。
（四）經辦服務。依托一體化智能化公共數據平臺，通過辦理流程再造、數據信息共享，健全醫保、商保醫療費用報銷結算聯辦機制實現全省域內浙里惠民保“一站式”結算。建立暢通多渠道投保繳費方式，進一步完善代扣代繳制度。持續深化服務方式改革，不斷創新升級浙里惠民保增值服務。充分應用“智慧醫保”信息平臺，加快浙里惠民保數字化場景應用建設落地，進一步提升經辦服務水平。
（五）資金管理。浙里惠民保資金實行封閉式管理，承保機構自負盈虧、自擔風險。同一承辦周期內，上年度資金結余部分轉入下一年度滾存使用；上一個承辦周期內的結余部分，轉入下一承辦周期滾存使用。年度籌集保費收不抵支時，由承保機構先行墊付，可在下一年度適當調整籌資標準或賠付水平。
（六）運營監管。建立健全長效監管機制，豐富監管手段，加強資金運行風險預警。醫保數據使用按照國家和省關于公共數據開放與安全管理有關規定執行。加強信息披露、跟蹤監測和運行分析，督促承保機構定期向社會公開投保、賠付、結算、收支等情況，并定期對浙里惠民保實施情況開展第三方審計和評估。
三、保障措施
（一）強化組織領導。各級黨委、政府要高度重視浙里惠民保工作，將浙里惠民保作為共同富裕示范區建設重點工作任務統籌推進，定期研究解決推進過程中存在的困難問題，細化工作舉措，確保工作落到實處。省醫療保障部門會同有關部門制定評價管理辦法，并組織開展評價，相關評價結果納入健康浙江建設工作考核。
（二）落實責任分工。醫療保障部門牽頭開展政策制定，落實清單管理制度，同時做好賠付率管控、規范資金使用監督管理等工作；銀保監部門負責對承保機構的資質、運營等做好備案管理；財政部門按規定統籌落實醫療救助對象資助投保資金；稅務部門落實稅前扣除等政策；農業農村、民政等部門加大對原有政府出資型健康幫扶保險類產品的整合力度，做好制度銜接，切實提高資金使用效率；衛生健康部門對醫療機構的規范診療行為做好監督指導，做好醫療服務工作；殘聯等部門按各自職責做好宣傳、指導、配合支持等工作；承保機構做好市場調研、精算分析和產品開發，同時健全管理機制，完善系統建設，落實投保人員服務保障工作。
（三）推進可持續發展。著力推進浙里惠民保運營可持續發展，建立浙里惠民保評價體系，實現全省投保人數穩定在基本醫療保險參保人數的50%以上，平均投保年齡低于50周歲，資金賠付率達到90%以上，續保率達到70%以上。
（四）強化宣傳引導。加強正面宣傳和輿論引導，充分運用各類媒體平臺，廣泛宣傳普及浙里惠民保政策，切實提升影響力和公信度，不斷增強人民群眾的健康保險意識，共同營造良好工作氛圍。
浙江省醫療保障局
浙江省財政廳
中國銀行保險監督管理委員會浙江監管局
國家稅務總局浙江省稅務局
2022年11月8日
