057187912305
浙江省醫療保障局關于印發《浙江省醫療保障行政處罰裁量適用暫行辦法》的通知
浙醫保發〔2022〕37號
各市、縣（市、區）醫療保障局：
現將《浙江省醫療保障行政處罰裁量適用暫行辦法》印發給你們，請遵照執行。
浙江省醫療保障局
2022年10月28日
浙江省醫療保障行政處罰裁量適用暫行辦法
第一條 為規范醫療保障行政處罰裁量權，根據《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會救助暫行辦法》《浙江省醫療保障條例》《浙江省行政處罰裁量基準辦法》等法律、法規、規章和國家醫療保障局印發的《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》（醫保發〔2021〕35號）等規定，結合我省醫療保障執法實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱行政處罰裁量基準，是指醫療保障行政部門在法律、法規和規章規定的裁量范圍內，對公民、法人和其他組織違反醫療保障行政管理秩序的行為，據以確定是否處罰，以及作出何種類別、幅度的處罰及其具體適用情形的細化、量化標準。
第三條 各級醫療保障行政部門依法實施行政處罰時適用本辦法。
第四條 各級醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權，應當符合法律目的，以事實為依據，以法律為準繩，堅持處罰法定、程序正當原則，堅持公正、公開原則，堅持處罰與教育相結合原則。采取的措施和手段應當必要、適當。
第五條 各級醫療保障行政部門實施行政處罰，應當全面分析違法行為的主體、客體、主觀、客觀等方面因素，綜合裁定處罰與否以及處罰的種類、幅度，并作出相應的處理決定。
對于性質相同、情節相近、違法后果、社會危害程度、改正措施以及當事人主觀過錯等因素基本相當的違法行為，在實施行政處罰時，適用的法律依據、處罰種類及處罰幅度應當基本相同。
第六條 實施行政處罰，應當依法責令當事人改正或限期改正違法行為。除法律、法規、規章另有規定外，限期改正期限原則上不得超過30日。
第七條 有下列情形之一的，不予處罰：
（一）不滿14周歲的未成年人實施違法行為的；
（二）精神病人、智力殘疾人不能辨認或控制自己的行為時實施違法行為的；
（三）違法事實不清，證據不足的；
（四）違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的；
（五）當事人有證據足以證明沒有主觀過錯，法律、行政法規另有規定的，從其規定；
（六）違法行為在二年內未被發現的，涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，期限延長至五年；法律另有規定的除外。
（七）法律、法規、規章規定不予處罰的其他情形。
違法行為超過行政處罰追訴時效的，由醫療保障經辦機構按照醫療保障定點服務協議處理；該期限是指從違法行為發生之日起計算，違法行為有連續或繼續狀態的，從違法行為終了之日起計算。
違法行為輕微是指不以騙取醫療保障基金為目的，違法行為單一，違法金額較小。及時改正是指執法人員發現前行為人發現行為違法的自我主動糾正。沒有造成危害后果一般是指沒有給國家、集體和個人造成財產損失和人身傷害的后果。
第八條 有下列情形之一的，應當從輕或減輕處罰：
（一）已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人；
（二）主動消除或減輕違法行為危害后果的；
（三）受他人脅迫或者誘騙實施違法行為的；
（四）主動供述行政機關尚未掌握的違法使用基金行為的關鍵線索或證據，并經查證屬實的；
（五）積極配合行政機關查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據材料的；
（六）主動投案向行政機關如實交代違法行為的；
（七）法律、法規、規章規定應當從輕或減輕處罰的其他情形。
第九條 有下列情形之一的，可以從輕或減輕處罰：
（一）尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人實施違法行為的；
（二）又聾又啞的殘疾人或者盲人實施違法行為的；
（三）初次違法且危害后果輕微并及時改正的；
（四）已滿七十五周歲的老年人實施違法行為的；
（五）在共同違法行為中起次要、配合作用的；
（六）法律、法規、規章規定可以從輕或減輕處罰的其他情形。
第十條 有下列情形之一的，應當從重處罰：
（一）違法情節惡劣，造成嚴重危害后果的；
（二）責令改正拒不改正，或者一年內實施兩次以上同一性質違法行為的；
（三）妨礙、阻撓或者抗拒執法人員依法調查、處理其違法行為的；
（四）故意轉移、隱匿、毀壞或偽造證據，或者對舉報投訴人、證人打擊報復的；
（五）法律、法規、規章規定應當從重處罰的其他情形。
第十一條 第八條、第九條、第十條是對違法行為實施行政處罰時考量其從輕、從重的共性因素。除法律、法規、規章另有規定外，罰款處罰的數額按照以下標準確定：
（一）罰款為一定幅度的數額，并同時規定了最低罰款數額和最高罰款數額的，從輕處罰應低于最高罰款數額與最低罰款數額的中間值，從重處罰應高于中間值；
（二）罰款為一定金額的倍數，并同時規定了最低罰款倍數和最高罰款倍數的，從輕處罰應低于最低罰款倍數和最高罰款倍數的中間倍數，從重處罰應高于中間倍數。
第十二條 違法行為人有法定從輕、從重情節的，均應當在法定處罰幅度范圍內確定處罰；違法行為人有法定減輕情節的，應當在法定處罰幅度范圍的最低限度以下處罰。
同時具有兩個以上從重情節且不具有從輕或者減輕情節的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最高檔次實施處罰。
同時具有兩個以上從輕情節且不具有從重情節的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最低檔次實施處罰。
同時具有從重和從輕或減輕情節的，應當根據違法行為的性質和主要情節確定對應的處罰幅度，綜合考慮后實施處罰。
第十三條 各級醫療保障行政部門在實施行政處罰時，應當根據《浙江省醫療保障行政處罰裁量基準》先確定依法適用的處罰種類和處罰幅度，再根據從重、從輕、減輕等法定裁量事由，并綜合考慮其他違法違規情節，作出具體的處罰決定。
第十四條 法律、法規、規章明確規定對行政處罰的種類可以選擇單處或者并處的，醫療保障行政部門可以選擇適用；法律、法規、規章明確規定應當并處，或者應當先沒收違法所得再作其他處罰的，不得選擇適用。
第十五條 醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權，不得有下列情形：
（一）違法行為的事實、性質、情節以及社會危害程度與受到的行政處罰相比，畸輕或者畸重；
（二）在同一時期同類案件中，不同當事人的違法行為相同或者相近，所受行政處罰差別較大；
（三）依法應當不予行政處罰或者應當從輕、減輕行政處罰的，給予處罰或未從輕、減輕行政處罰；
（四）其他濫用行政處罰裁量權的情形。
第十六條 因行使行政處罰裁量權不當，導致醫療保障行政處罰顯失公正，構成執法過錯的，應當限期改正并依照相關規定追究有關人員的過錯責任。
第十七條 本辦法所稱的“以上”、“以下”均包括本數，“低于”、“高于”不包括本數。
第十八條 本辦法自2023年1月1日起實施。
附件：浙江省醫療保障行政處罰裁量基準
附件
浙江省醫療保障行政處罰裁量基準
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序號 |
違法行為 |
法律依據 |
法律責任 |
裁量標準 |
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行為情形 |
處罰幅度 |
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1 |
醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的 |
《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十七條 |
責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分 |
騙取醫療保障基金支出低于6000元的 |
處騙取金額2倍的罰款 |
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騙取醫療保障基金支出6000元以上10萬元以下的 |
處騙取金額3倍的罰款 |
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騙取醫療保障基金支出高于10萬元且在50萬元以下的 |
處騙取金額4倍的罰款 |
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騙取醫療保障基金支出高于50萬元的 |
處騙取金額5倍的罰款 |
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2 |
定點醫藥機構存在分解住院、掛床住院；違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的行為以及其他造成醫療保障基金損失違法行為的 |
《醫療保障基金使用監督管理條例》 第三十八條 |
責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款，拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務 |
基金損失占該醫藥機構違法行為發生月至終止月期間醫保基金應支付總額的比例低于千分之三的 |
處基金損失1倍的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務 |
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基金損失占該醫藥機構違法行為發生月至終止月期間醫保基金應支付總額的比例在千分之三以上千分之五以下的 |
處基金損失1.2倍的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門8個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務 |
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基金損失占該醫藥機構違法行為發生月至終止月期間醫保基金應支付總額的比例高于千分之五且在千分之十以下的 |
處基金損失1.6倍的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門10個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務 |
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基金損失占該醫藥機構違法行為發生月至終止月期間醫保基金應支付總額的比例高于千分之十的 |
處基金損失2倍的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門12個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務 |
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3 |
定點醫藥機構誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；虛構醫藥服務項目；其他騙取醫療保障基金支出的行為的。定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施分解住院、掛床住院；違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；造成醫療保障基金損失的其他違法行為的 |
《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條 |
責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議 |
騙取醫療保障基金支出低于6000元的 |
處騙取金額2倍的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務 |
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騙取醫療保障基金支出6000元以上10萬元以下的 |
處騙取金額3倍的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門9個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務 |
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騙取醫療保障基金支出高于10萬元且在50萬元以下的 |
處騙取金額4倍的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門12個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務 |
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騙取醫療保障基金支出高于50萬元的 |
處騙取金額5倍的罰款;由經辦機構解除醫保服務協議 |
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4 |
定點醫藥機構未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況的 |
《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條 |
責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理 |
具有一種前述情形，責令改正拒不改正的 |
處1萬元罰款 |
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具有二種前述情形，責令改正拒不改正的 |
處2萬元罰款 |
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具有三種前述情形，責令改正拒不改正的 |
處3萬元罰款 |
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具有四種以上前述情形，責令改正拒不改正的 |
處5萬元罰款 |
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5 |
個人將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益 |
《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款 |
責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月 |
造成基金損失低于1萬元的 |
經辦機構暫停醫療費用聯網結算3個月 |
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造成基金損失1萬元以上10萬元以下的 |
經辦機構暫停醫療費用聯網結算6個月 |
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造成基金損失高于10萬元且在50萬元以下的 |
經辦機構暫停醫療費用聯網結算9個月 |
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造成基金損失高于50萬元的 |
經辦機構暫停醫療費用聯網結算12個月 |
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6 |
個人以騙取醫療保障基金為目的，實施下列行為之一，造成醫療保障基金損失的：將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出 |
《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第二款 |
責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月；由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款 |
騙取醫療保障基金支出低于6000元的 |
處騙取金額2倍的罰款，經辦機構暫停醫療費用聯網結算3個月 |
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騙取醫療保障基金支出6000元以上10萬元以下 |
處騙取金額3倍的罰款，經辦機構暫停醫療費用聯網結算6個月 |
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騙取醫療保障基金支出高于10萬元且在50萬元以下 |
處騙取金額4倍的罰款,經辦機構暫停醫療費用聯網結算9個月 |
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騙取醫療保障基金支出高于50萬元的 |
處騙取金額5倍的罰款,經辦機構暫停醫療費用聯網結算12個月 |
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7 |
采取虛報、隱瞞偽造等手段，騙取醫療救助資金的 |
《社會救助暫行辦法》第六十八條 |
停止社會救助，責令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款;構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰 |
騙取醫療救助資金低于6000元的 |
處騙取醫療救助資金1倍罰款 |
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騙取醫療救助資金6000元以上10萬元以下的 |
處騙取醫療救助資金2倍罰款 |
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騙取醫療救助資金高于10萬元的 |
處騙取醫療救助資金3倍罰款 |
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8 |
用人單位不辦理醫療保險登記，經責令限期改正，逾期不改正的 |
《中華人民共和國社會保險法》第八十四條 |
責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款 |
逾期不辦理醫療保險登記低于30日的 |
處應繳醫療保險費數額1倍罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元罰款 |
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逾期不辦理醫療保險登記30日以上60日以下的 |
處應繳醫療保險費數額1.5倍罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元罰款 |
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逾期不辦理醫療保險登記高于60日且在90日以下的 |
處應繳醫療保險費數額2倍罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處2000元罰款 |
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逾期不辦理醫療保險登記高于90日的 |
處應繳醫療保險費數額3倍罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處3000元罰款 |
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9 |
定點醫藥機構以外的單位或者個人，協助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇的 |
《浙江省醫療保障條例》第五十五條 |
責令改正，對單位處騙取金額一倍以上三倍以下罰款，對個人處一千元以上一萬元一下罰款 |
騙取醫療保障基金支出低于6000元的 |
對單位處騙取金額1倍罰款；對個人處1000元罰款 |
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騙取醫療保障基金支出6000元以上10萬元以下的 |
對單位處騙取金額1.5倍罰款；對個人處3000元罰款 |
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騙取醫療保障基金支出高于10萬元且在50萬元以下的 |
對單位處騙取金額2倍罰款;對個人處5000元罰款 |
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騙取醫療保障基金支出高于50萬元的 |
對單位處騙取金額3倍罰款；對個人處10000元罰款 |
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