浙江省勞動和社會保障廳關于印發浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄的通知 浙勞社醫〔2005〕172號
浙江省勞動和社會保障廳關于印發浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄的通知
浙勞社醫〔2005〕172號
各市、縣（市、區）勞動（人事勞動）保障局：
根據勞動保障部等5部委《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發〔1999〕22號），我們制定了《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》（以下簡稱《醫療服務目錄》），經省政府同意，現印發你們，并就有關問題通知如下：
一、《醫療服務目錄》是基本醫療保險制度的重要配套政策，是實行基本醫療保險醫療服務項目標準化管理的重要措施，事關參保人員的基本醫療保障權益，各地要高度重視，加強領導，切實做好宣傳、實施工作。
二、各地要嚴格執行《醫療服務目錄》的有關規定，《醫療服務目錄》不得調整或另行制定，“說明”是對《醫療服務目錄》的解釋，屬于《醫療服務目錄》的組成部分。各地要根據當地基本醫療保險基金的支付能力和參保人員的經濟承受能力，合理確定乙類項目和醫用材料的個人自理比例，細化最高支付限額。
三、《醫療服務目錄》內項目分為“甲類”和“乙類”，“甲類”項目按基本醫療保險規定支付，“乙類”先由參保人員個人自理一定比例后，再按基本醫療保險規定支付。部分高價醫用材料，先由個人自理一定比例后，按基本醫療保險規定支付，并實行限額支付。
四、工傷保險、生育保險和子女統籌醫療參照《醫療服務目錄》執行。屬工傷保險和生育保險基金支付的項目，不分甲、乙類，符合規定的醫用材料個人不自理。各地要根據當地實際，適當放寬工傷搶救期間的限定支付范圍和醫療服務項目及醫用材料的支付范圍及限額，并制定相應的支付管理辦法；工傷康復治療及康復器具的管理，按原規定執行。生育保險的結算辦法按當地規定執行。
五、本通知從2006年1月1日起執行，各地在執行中遇有問題，請及時與我廳聯系。
浙江省勞動和社會保障廳
2005年11月8日
說明
《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》（以下簡稱《醫療服務目錄》）是基本醫療保險基金支付醫療服務項目的標準，是在《浙江省醫療服務價格（暫行）》的基礎上，結合《關于進一步明確和完善有關醫療服務價格政策的通知》（浙價費〔2005〕290號），根據國家和省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準的有關規定制定。“說明”是對《醫療服務目錄》的解釋，屬于《醫療服務目錄》的組成部分。
一、目錄構成
《醫療服務目錄》包括“醫療服務項目”和“醫用材料”二個部分。基本醫療保險“醫療服務項目”共2962項，其中“綜合醫療服務類”62項；“醫技診療類”770項；“臨床診療類”2073項；“中醫及民族醫診療類”57項。“醫用材料”共262項，列出屬物價部門規定“除外內容”范圍，且列入基本醫療保險支付范圍的醫用材料。《醫療服務目錄》另外還包括子女統籌醫療專用“醫療服務項目”26項，工傷專用“醫療服務項目”6項，生育專用“醫療服務項目”46項。
二、編排與名稱
《醫療服務目錄》中，“醫療服務項目”和“醫用材料”分別編排。“醫療服務項目”的“編碼”、“項目名稱”、“項目內涵”和“說明”欄均與《浙江省醫療服務價格（暫行）》的“編碼”、“項目名稱”、 “項目內涵”一致。“醫用材料”按“醫療服務項目”的分類方法編排；“分類編碼”按基本醫療保險的支付限額分別編碼；名稱相同的醫用材料，“編號”的末3位相同。
三、準入支付原則
《醫療服務目錄》實行準入管理，使用列入《醫療服務目錄》的醫療服務項目和醫用材料，基本醫療保險按規定給予支付，使用未列入《醫療服務目錄》的醫療服務項目和醫用材料，基本醫療保險不予支付；以不列入《醫療服務目錄》的手術和治療為主要手段或目的的住院過程發生的醫療費用，不列入基本醫療保險支付范圍；同種異體移植的器官源、組織源及其獲取過程發生的醫療費用，不屬于基本醫療保險支付范圍；醫療服務收費應嚴格遵守《浙江省醫療服務價格（暫行）》的規定，不符合規定的醫療費用，基本醫療保險不予支付。
四、醫療服務項目的支付
“醫療服務項目”分“甲類”和“乙類”。“甲類”項目是指臨床必須、安全有效、費用適宜的項目，使用“甲類”項目發生的費用，按基本醫療保險有關規定支付；“乙類”項目指基本醫療保險支付部分費用的項目，主要是一些臨床必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的項目，使用“乙類”項目發生的費用，先由參保人員個人自理一定比例后，再按基本醫療保險規定支付。
五、限定支付
定點醫療機構應當根據因病施治、合理檢查、合理治療的原則為參保人員提供醫療服務。醫療服務項目和醫用材料的應用，應符合臨床診療規范；在保證醫療質量的前提下，應選擇價格適中的醫療服務項目和醫用材料，以減輕參保人員的醫療費用負擔。“限定支付范圍”欄設定了限定支付范圍的，符合限定支付范圍規定的費用，列入基本醫療保險支付范圍；不符合限定支付范圍的，基本醫療保險不予支付。
（一）中心監護病房、層流病房費用支付：包括ICU、CCU病房的床位費及治療費。自住入中心監護病房起14日內病房費用，按基本醫療保險規定支付；15—60日，先由個人自理10—20%后，按基本醫療保險規定支付；61日及以上先由個人自理30—50%后，按基本醫療保險規定支付。
（二）療程限制：是指一個規定期限內，使用某個醫療服務項目列入基本醫療保險支付范圍的次數或時間高限。
（三）限額支付：是指一個治療過程中，使用某個或某類醫療服務項目或醫用材料，列入統籌基金支付范圍的最高限額。超過最高限額部分的費用，基本醫療保險不予支付。
（四）適應證限制：是指符合適應證范圍時，使用該醫療服務項目列入基本醫療保險支付范圍。有適應證限制的，應具備相應的臨床診斷或依據。
（五）其它限定支付。“限子女統籌”、“限生育”和“限工傷”的醫療服務項目，不屬于基本醫療保險支付范圍，其費用按當地的有關規定列支、結算。其它限定支付，按《醫療服務目錄》的規定執行。
六、醫用材料的支付
“醫用材料”和“醫療服務項目”的支付相對應。屬于“醫療服務項目”內的項目需使用的醫用材料，列入“醫用材料”部分，且符合“適用項目”及“備注”欄規定的，納入基本醫療保險支付范圍；醫療服務項目不屬于基本醫療保險支付范圍的，該醫療服務項目中使用的醫用材料，基本醫療保險不予支付。當地已實行醫用材料集中招標采購的，應選擇使用中標的醫用材料。
（一）分類編碼為CQ的醫用材料，主要包括人工器官類，先由參保人員個人自理一定比例后，再按基本醫療保險規定支付，單項累計最高限額暫定為3萬元。
（二）分類編碼為CG的醫用材料，屬于骨科脊椎內固定材料，先由參保人員個人自理一定比例后，再按基本醫療保險規定支付，單項累計最高限額暫定為2萬元。
（三）分類編碼為CL的醫用材料，單價在200元以上的，先由參保人員個人自理一定比例后，再按基本醫療保險規定支付，累計最高限額暫定為4萬元。其它醫用材料按基本醫療保險規定支付。
（四）分類編碼為CX的醫用材料，為血液、血漿和氧氣，其費用按基本醫療保險規定支付。
（五）醫療服務項目中使用屬物價部門規定“除外內容”的藥品，包括造影劑和放射性核素等，按《浙江省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的規定執行；放射性同位素藥的個人自理比例可以適當調整。
七、其它
（一）艾滋病病人及感染者的醫療服務費用支付按浙江省人民法制辦公室《關于對省勞動和社會保障廳“浙勞社廳字〔2004〕228號”函的復函》執行。手術前以及臨床受血者的乙肝三系定性或定量檢驗以及艾滋病（Anti—HIV1/2）、梅毒檢驗項目費用按規定納入基本醫療保險支付范圍。
（二）“臨床各系統診療”及“手術治療”類的項目中，項目名稱未注明內鏡下診療、手術的，使用內鏡進行手術治療的加收費用，以及超聲胃鏡加收費用，按乙類項目列入基本醫療保險支付范圍；其它未在《醫療服務目錄》“備注”欄注明加收的費用或《浙江省醫療服務價格（暫行）》“除外內容”欄中未注明可以另行收費的，不屬于基本醫療保險支付范圍。
（三）結算時，定點醫療機構應按規定向醫療保險經辦機構提供項目明細；需使用《醫療服務目錄》有結算年度內療程限制的醫療服務項目的，定點醫療機構應向醫療保險經辦機構備案。
