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浙江省醫療保障局 浙江省財政廳
關于印發浙江省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施辦法的通知
浙醫保聯發〔2023〕10號
各市、縣（市、區）醫療保障局、財政局：
為進一步適應醫?；鸨O管新形勢，持續強化社會監督作用，根據國家有關規定，省醫療保障局、財政廳聯合制定了《浙江省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
浙江省醫療保障局
浙江省財政廳
2023年8月11日
浙江省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施辦法
第一章 總則
第一條 為了鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為，動員社會力量參與醫療保障基金監督，維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規、規章以及國家醫療保障局、財政部制定的《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》（醫保辦發〔2022〕22號）有關規定，結合本省實際，制定本實施辦法。
第二條 舉報人向醫療保障行政部門反映涉嫌違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、大病保險資金、醫療救助基金等醫療保障基金行為并提供相關線索，經查證屬實應予獎勵的，適用本辦法。
醫療保障行政部門委托醫療保障經辦機構等組織開展舉報處理工作的，參照本辦法執行。
違法違規使用公務員醫療補助、長期護理保險等資金的舉報獎勵，參照本辦法執行。
第三條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領取、獎勵適當的原則，可實名舉報，也可匿名舉報。
第四條 各級醫療保障行政部門根據屬地原則負責管轄范圍內違法違規使用醫療保障基金行為的舉報獎勵工作。
第五條 舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫療保障行政部門預算。舉報獎勵由處理舉報的醫療保障行政部門負責發放，并接受財政、審計等部門的監督檢查。
第二章 獎勵條件
第六條 獎勵舉報人須同時符合下列條件：
（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，并提供了有效證據；
（二）舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；
（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；
（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯系方式等；
（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。
第七條 有下列情形之一的，不予獎勵：
（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員；
（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；
（三）醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；
（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯系；
（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；
（六）其他依法依規不予獎勵的情形。
第三章 獎勵標準
第八條 醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予資金獎勵，獎勵總額最高不超過20萬元。
第九條 辦法所稱案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規金額不納入案值計算。
第十條 對違法違規使用醫療保障基金的舉報，按照下列標準確定獎勵金額：
提供直接證據的，按案值的5%給予獎勵。按此計算不足4000元的，給予4000元獎勵；
提供部分證據的，按案值的3%給予獎勵。按此計算不足2000元的，給予2000元獎勵；
提供有一定價值線索的，按案值的1%給予獎勵。按此計算不足1000元的，給予1000元獎勵。
定點醫療機構、定點零售藥店內部人員舉報的，可按照上述標準加倍計算獎勵金額，但不得超過20萬元。
第十一條 多人、多次舉報的，獎勵按照以下規則發放：
（一）同一舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發放；
（二）兩名及以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，且舉報內容、提供線索基本相同的，獎勵最先舉報人；
（三）兩名及以上舉報人聯名舉報的，視為同一舉報人發放獎勵。
第四章 獎勵程序
第十二條 醫療保障行政部門在舉報查處結案或者移送追究刑事責任后，對于符合獎勵條件的，應當填報舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎勵通知書，在20個工作日內告知舉報人。
第十三條 舉報人應當在收到領取獎勵通知之日起2個月內，憑本人有效身份證明領取獎勵。委托他人代領的，受托人須同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。
舉報人逾期未領取獎勵的，視為主動放棄。
聯名舉報的舉報人應推舉一名代表領取獎勵，自行內部分配。
第十四條 匿名舉報人應提供能夠辨識其舉報身份的信息，經屬地醫療保障行政部門確認身份，并符合舉報獎勵發放條件的，給予獎勵。
第十五條 在獎勵啟動之后終止之前，如果被處罰人提出復議訴訟的，應當中止辦理程序，在復議訴訟程序完結后，重新啟動獎勵程序；如果處罰決定被撤銷的，相應的獎勵則應追回。
第十六條 各級醫療保障行政部門應當開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領取獎勵資金。舉報獎勵資金使用非現金的方式兌付，按照國庫集中支付規定辦理。
第五章 監督管理
第十七條 各級醫療保障行政部門發放舉報獎勵資金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。每項舉報獎勵應當建立檔案，并做好匯總統計工作。
第十八條 發現通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領取獎勵的情形，發放獎勵的醫療保障行政部門查實后有權收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應責任。
第十九條 各級醫療保障行政部門及其相關工作人員應當依法保護舉報人合法權益，嚴格執行保密相關規定，未經舉報人同意，不得以任何方式透露舉報人身份、舉報內容和獎勵等信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，依法依規依紀予以處理。
第二十條 舉報人有下列情形之一的，依法予以處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）借舉報之名故意捏造事實誣告、陷害他人的；
（二）弄虛作假騙取獎金的；
（三）惡意舉報或者以舉報為名制造事端，干擾醫療保障工作的；
（四）泄露舉報中知悉的個人隱私、工作秘密，造成不良后果或者影響的。
舉報人有前款規定情形之一，已經啟動獎勵程序的，應當終止獎勵程序；已經作出獎勵決定的，應當予以撤銷；已經發放獎勵的，應當予以追回。
第六章 附則
第二十一條 本辦法由省醫療保障局、省財政廳負責解釋。
第二十二條 設區市醫療保障行政部門和財政部門可依據本辦法，制定實施細則，對獎勵的標準、發放程序等作出具體規定。
第二十三條 本辦法自2023年9月1日起施行?！墩憬♂t療保障局 浙江省財政廳關于印發浙江省欺詐騙取醫療保障資金行為舉報獎勵實施辦法的通知》（浙醫保聯發〔2019〕4號）同時廢止。
附件：浙江省舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎勵通知書
