057187912305
國家醫保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛生健康委
關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知
醫保發〔2023〕15號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、人民檢察院、公安廳（局）、財政廳（局）、衛生健康委：
現將《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》印發給你們，請遵照執行。
國家醫保局
公安部
最高人民檢察院
財政部
國家衛生健康委
2023年4月21日
2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，組織實施醫保基金監 管安全規范年行動，不斷強化醫保基金監管，國家醫保局聯合最 高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委在全國范圍開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整洽工作，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，切實維護醫保基金安全，制定本方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關于加強醫療保障基金監管的重要指示批示精神，忠實履職，密切配合，深入開展專項整治，查處 一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，不斷完善制度規范，健全監 管機制，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益。
二、基本原則
（一）堅持問題導向。聚焦黨中央、國務院重點關注以及人 民群眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監管重點難點問題，著力打擊超越底線、屢禁不止的欺詐騙保行為。
（二）堅持信息賦能。以全國統一的醫保信息平臺為依托，構建大數據模型，飾查分析可疑數據線索，不斷完善非現場監管與現場監管有機結合的整體布局。建立部門詞數據共享與研判機制，精準打擊各類欺詐騙保行為。
（三）堅持協調聯動。統籌監管資源，明確責任分工，加強各 部門間的協同配合和各層級問的上下聯動，完善各司其職、各負其責、相互配合、齊抓共管的協同監管機制，實現全國“一盤棋”。
三、職責分工
各部門要依法依職責開展專項整治工作，確保整治效果。醫 保部門負責車頭開展專項整治，加強人員力量，強化技術手段， 對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務行為和費用進行監督， 依法查處違法使用醫療保障基金的行為。檢察機關負責依法審查 逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施 法律監督。結合專項整治需要，必要時推動出合醫療保障領域相 關司法解釋或指導意見，進一步解決欺詐騙保司法實踐過程中反映突出的法律適用問題，并探索形成指導性案例或典型性案例。 公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫保領域不構成刑事處罰的犯罪嫌疑人需要行政處理的，依法移送醫保部門。 財政部門依職責對醫保基金使用管理情況實施監督，協助完成醫 療收費電子票據查驗等。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療 服務行業監管，督促醫療機構規范診療行為；根據核實的情況， 對醫療機構和相關人員的違法行為依規依法處理。各部門要不斷 完善協同監管機制，強化線索排查和案件情況通報，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動行政執法與刑事司法深度街接。
四、工作舉措
（一）聚焦整治重點。依據《醫療保障基金使用監督管理條 例》中有關規定，對“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進行 重點打擊。一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢 驗、康復理療等重點領域。對骨科、血液凈化、心血管內科領 域，結合國家醫保局下發的骨科高值醫用耗材、冠狀動脈介入洽 療、血液凈化專項檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作。各地 要結合本地實際，全面開展排查整洽。對檢查、檢驗、康復理療 領域，通過國家飛檢、省內飛檢等，查處欺詐騙保典型案例。二是聚焦重點藥品、耗材。遠用好現有的監測大數據，對2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材（附件1）的基金使用情況 予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點 關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。三 是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為。特別要針對異地就 醫、門診統籌等政策實施后容易發生的違法違規行為（附件2），嚴厲打擊涉嫌違法違規的機構和團伙，采取有效措施加強監管。
（二）強化大數據監管。國家醫保局將開展大數據監管試點， 通過“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現》“重點
藥品監測分析”等大數據模型篩查可疑線索，并下發各地核查。 各地要堅持規定動作與自選動作相結合，一方面認真完成國家下 發的核查任務，逐條核查、逐條反饋、逐級上報；另一方面可結合當地實際，積極開展大數據監管，有針對性的開展飾查分析。
加強部門問數據共享運用，打破數據壁壘，不斷強化數據賦能，提升精準化、智能化水平。
（三）加強宣傳曝光和典情監測。各部門要結合專項整治工 作重點及進展，梳理總結典型經驗，曝光典型案例，強化警示震懾。建立與情應對機制，做好與情風險評估，制定輿情應對預菜，對有重大與情風險的要及時處置并上報。 (四）健全長效機制。各部門要將完善醫保基金監管制度機 制費穿專項整治工作始終，制定有效措施，不斷健全打擊欺詐騙保長效機制。
五、工作安排
（一）啟動整治工作。五部門聯合下發關于開展打擊欺詐騙 保專項整治工作的通知，召開2023年全國打擊欺詐騙保專項整治電視電話會議，對整治工作進行動員部署。(2023年4月完成）
（二）開展集中整治。按照當年整治重點，依紀依法依規開展聯合整洽工作。(2023年12月底完成）
（三）加強總結上報。各省級醫保部門要及時梳理專項整洽 進展情況，分析典型案例，加強經驗總結并及時上報。按季度填 報醫保基金工作情況統計表，2023年12月全面總結匯報專項整治行動情況。（2023年12月底完成）
六、工作要求
各級醫保、檢察、公安、財政、衛生健康部門要充分認識做好專項整治的重要性，加強協調聯動，有力打擊欺詐騙保行為。
（一）加強組織領導。成立專項整治工作領導小組，要求各 單位嚴肅工作紀律，嚴格遵守執法、安全、保密、廉潔等各項規
定，明確整治重點，細化責任分工，依法忠實履職。
（二）深化部門聯動。要充分發揮各部門優勢，強化部門合 力，加強線索排查、案件移送、聯查聯辦、情況通報等。要加強 與紀檢監察部門的街接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索， 推進打擊欺詐騙保、糾正醫藥領域不正之風與腐敗問題一體糾治。
（三）強化責任落實。要壓實工作責任，建立健全評價考核 機制。國家醫保局將把專項整治工作開展情況與基金監管綜合評價相街接，對積極作為、成效顯著的地方予以通報表揚，對進展緩慢、敷衍塞責的地方予以督導落實。
（四）強化保障措施。要加大對監督檢查機構、人員、車輛 等方面的支持力度，尤其是對大數據監管方面給予有力支撐，推動開發監管新工具、新方法，構建基金監管新格局。
附件：
1.2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材
2.重點違法違規行為
附件1
2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材
|
西藥 |
序號 |
藥品名稱 |
劑型 |
|
1 |
人血白蛋白 |
注射劑 |
|
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2 |
阿托伐他汀 |
口服常釋劑型 |
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3 |
硝苯地平
硝苯地平Ⅰ
硝苯地平Ⅱ
硝苯地平Ⅲ
硝苯地平Ⅳ |
緩釋控釋劑型 |
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4 |
貝伐珠單抗 |
注射劑 |
|
|
5 |
甲磺酸奧希替尼片 |
片劑 |
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6 |
頭孢哌酮舒巴坦 |
注射劑 |
|
|
7 |
曲妥珠單抗 |
注射劑 |
|
|
8 |
哌拉西林他唑巴坦 |
注射劑 |
|
|
9 |
甘精胰島素 |
注射劑 |
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|
10 |
氯吡格雷 |
口服常釋劑型 |
|
|
11 |
氨氯地平 |
口服常釋劑型 |
|
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12 |
丁苯酞氯化鈉注射液 |
注射劑 |
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13 |
左氨氯地平(左旋氨氯地平) |
口服常釋劑型 |
|
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14 |
達格列凈片 |
片劑 |
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15 |
倍他司汀 |
注射劑 |
|
|
16 |
美羅培南 |
注射劑 |
|
|
17 |
門冬胰島素30 |
注射劑 |
|
|
18 |
地佐辛注射液 |
注射液 |
|
|
19 |
頭孢呋辛 |
注射劑 |
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|
20 |
頭孢噻肟 |
注射劑 |
|
|
21 |
瑞舒伐他汀 |
口服常釋劑型 |
|
|
22 |
美托洛爾 |
緩釋控釋劑型 |
|
|
23 |
阿司匹林 |
口服常釋劑型(不含分散片) |
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|
24 |
他克莫司 |
口服常釋劑型 |
|
|
25 |
頭孢唑肟 |
注射劑 |
|
|
26 |
帕妥珠單抗注射液 |
注射液 |
|
|
27 |
銀杏葉提取物 |
注射劑 |
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|
28 |
阿莫西林克拉維酸 |
注射劑 |
|
|
29 |
司庫奇尤單抗注射液 |
注射液 |
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30 |
法莫替丁 |
注射劑 |
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中成藥 |
序號 |
藥品名稱 |
|
1 |
復方丹參片(丸、膠囊、顆粒、滴丸) |
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2 |
腦心通丸(片、膠囊) |
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3 |
麝香保心丸 |
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4 |
安宮牛黃丸 |
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5 |
藍芩口服液 |
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6 |
金水寶片(膠囊) |
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7 |
百令膠囊 |
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8 |
注射用血塞通(凍干) |
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9 |
香丹注射液 |
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10 |
阿膠 |
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11 |
參松養心膠囊 |
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12 |
通心絡片(膠囊) |
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13 |
華蟾素片(膠囊) |
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14 |
穩心片(膠囊、顆粒) |
|
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15 |
連花清瘟片(膠囊、顆粒) |
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16 |
強力枇杷露(膠囊、顆粒) |
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17 |
蒲地藍消炎口服液 |
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18 |
蘇黃止咳膠囊 |
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19 |
尿毒清顆粒 |
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20 |
丹紅注射液 |
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21 |
銀杏葉丸(片、顆粒、膠囊、軟膠囊、滴丸、口服液、酊) |
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22 |
舒血寧注射液 |
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23 |
復方阿膠漿 |
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24 |
連花清瘟片(膠囊、顆粒) |
|
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25 |
六味地黃丸 |
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26 |
血塞通片(顆粒、膠囊、軟膠囊、滴丸、分散片) |
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27 |
注射用血栓通(凍干) |
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28 |
肺力咳膠囊(合劑) |
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29 |
芪藶強心膠囊 |
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30 |
速效救心丸 |
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中藥飲片 |
序號 |
藥品名稱 |
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1 |
炒酸棗仁 |
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2 |
黃芪 |
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3 |
全蝎 |
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4 |
黨參片 |
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5 |
當歸 |
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6 |
三七粉 |
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7 |
西洋參 |
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8 |
北柴胡 |
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9 |
茯苓 |
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10 |
金銀花 |
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11 |
川貝母 |
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12 |
天麻 |
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13 |
防風 |
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14 |
砂仁 |
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15 |
枸杞子 |
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16 |
人參片 |
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17 |
太子參 |
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18 |
麥冬 |
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19 |
紅花 |
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|
20 |
地龍 |
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|
21 |
酸棗仁 |
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|
22 |
丹參 |
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|
23 |
蟬蛻 |
|
|
24 |
白術 |
|
|
25 |
川芎 |
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|
26 |
法半夏 |
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27 |
蜈蚣 |
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28 |
羌活 |
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|
29 |
阿膠珠 |
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30 |
紅芪 |
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耗材 |
序號 |
耗材名稱 |
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1 |
血液灌流（吸附）器及套裝 |
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2 |
磁定位治療導管 |
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3 |
血液透析濾過器 |
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4 |
大血管（≤7mm）封閉刀頭 |
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5 |
彈簧圈 |
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6 |
冠脈導引導絲 |
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7 |
切割球囊 |
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8 |
可吸收性特殊理化縫線 |
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|
9 |
冠脈導引導管 |
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10 |
止血夾 |
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11 |
電動腔鏡切割吻/縫合器釘倉（釘匣） |
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12 |
冠脈血管內超聲診斷導管 |
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13 |
腔鏡切割吻/縫合器釘倉（釘匣） |
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14 |
冠脈藥物涂層球囊 |
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15 |
骨水泥 |
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16 |
血液透析器 |
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17 |
磁定位診斷導管 |
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18 |
冠脈藥物涂層球囊 |
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19 |
顱內支架 |
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20 |
等離子刀頭 |
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21 |
乳腺活檢裝置 |
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22 |
連續性血液濾過器及套裝 |
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23 |
預充式導管沖洗器 |
|
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24 |
顱內支架 |
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25 |
造影導絲 |
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|
26 |
單發結扎夾 |
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27 |
冠脈藥物涂層球囊 |
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28 |
血管鞘 |
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29 |
雙腔起搏器 |
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30 |
硬腦（脊）膜補片 |
附件2
重點違法違規行為
一、定點醫療機構
（1）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥等套取醫保資金；
（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
（3）虛構醫藥服務項目；
（4）分解住院、掛床住院；
（5）不執行實名就醫和購藥管理規定，不核驗參保人員醫療保障憑證；
（6）重復收費、超標準收費、分解項目收費；
（7）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
（8）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
（9）其他騙取醫保基金支出的行為。
二、定點藥店
（1）串換藥品，將不屬于醫保基金支付的藥品、醫用耗材、醫療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫保基金可支付的藥品、醫用耗材、醫療器械進行銷售，并納入醫保基金結算;
（2）偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；
（3）超醫保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；
（4）不嚴格執行實名購藥管理規定，不核驗參保人醫療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫保憑證（社保卡），仍向其銷售藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；
（5）與購買人串通勾結，利用參保人醫療保障憑證（社保卡）采取空刷，或以現金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫保基金結算；
（6）為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店進行醫保費用結算；
（7）其他騙取醫保基金支出的行為。
三、參保人員
（1）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫保基金支出；
（2）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；
（3）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；
（4）其他騙取醫保基金支出的行為。
四、職業騙保團伙
（1）違反醫保政策，幫助非參保人員虛構勞動關系等享受醫療保障待遇條件，或提供虛假證明材料如鑒定意見等騙取醫保資格；
（2）非法收取參保人員醫保卡或醫療保險證件到定點醫療服務機構刷卡結付相關費用或套現；
（3）協助醫院組織參保人員到醫院辦理虛假住院、掛床住院；
（4）其他騙取醫療保障基金支出的行為。
五、異地就醫過程中容易發生的違法違規行為
（1）定點醫療機構對異地就醫患者過度檢查、過度診療；
（2）定點醫療機構利用異地就醫患者參保憑證通過虛構病歷等行為騙取醫保基金；
（3）定點醫療機構以返利、返現等形式誘導異地就醫患者住院套取醫保基金；
（4）定點零售藥店利用異地參保人員醫保電子憑證套刷藥品倒賣謀利、串換藥品等行為。
