關于印發杭州市醫療質量控制中心管理辦法（試行）的通知 杭衛發〔2019〕129號
關于印發杭州市醫療質量控制中心管理辦法（試行）的通知
杭衛發〔2019〕129號
各區、縣（市）衛生健康局，西湖風景名勝區分局，錢塘新區教育與衛生健康局，市屬（市管）醫療機構，市各質控中心：
為加強我市醫療質量控制中心標準化、規范化、科學化管理，促進質控中心建設和發展，推動醫療機構相關專業醫療質量持續改進，根據《醫療機構管理條例》（國務院令第149號）、《醫療質量管理辦法》（國家衛生計生委令第10號）、《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》（衛醫政發〔2009〕51號）和《浙江省醫療質量控制中心和醫療技術指導中心管理規范》（浙衛發〔2010〕243號）等文件，我委制定了《杭州市醫療質量控制中心管理辦法（試行）》。現印發給你們，請遵照執行。
杭州市衛生健康委員會
2019年11月5日
杭州市醫療質量控制中心管理辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為加強我市醫療質量控制中心標準化、規范化、科學化管理，促進質控中心建設和發展，推動醫療機構相關專業醫療質量持續改進，根據《醫療機構管理條例》（國務院令第149號）、《醫療質量管理辦法》（國家衛生計生委令第10號）、《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》（衛醫政發〔2009〕51號）和《浙江省醫療質量控制中心和醫療技術指導中心管理規范》（浙衛發〔2010〕243號）等文件，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱杭州市醫療質量控制中心（以下簡稱“市質控中心”）是指由杭州市衛生健康委員會（以下簡稱“市衛生健康委”）組建的負責落實相關專業醫療質量管理與控制要求的組織。
第三條 區、縣（市）衛生健康局根據實際情況，在本轄區組建相關專業的醫療質量控制分中心（至少12個）（以下簡稱“質控分中心”），負責本轄區內相關專業的醫療質量管理與控制。
第四條 質控中心與質控分中心共同組成本市醫療質量控制網絡，實行市、縣（區、市）二級管理，覆蓋全市各級各類醫療機構。區、縣（市）質控分中心接受市對應專業質控中心的業務指導。
第二章 職責
第五條 市衛生健康委負責質控中心的規劃、設置、管理與考核，對全市醫療質量管理與控制工作進行監督管理。市衛生健康委對質控中心的管理工作由醫政醫管與藥物政策處統籌負責，其中中醫（藥）各專業質控中心由中醫處具體負責，產前篩查質控中心由基層衛生與婦幼保健處具體負責。
第六條 各區、縣（市）衛生健康局負責區、縣（市）質控分中心的規劃、設置、管理與考核，督促在本轄區內開展質控工作。
第七條 市質控中心根據本專業實際情況在上級各相應質控中心業務指導下，開展本專業的質量控制工作，推動本專業醫療質量的持續改進。主要職責是：
（一）制定相關專業的質控標準，經市衛生健康委備案后公布實施；
（二）組織本市行政區域內相關專業人員的質控培訓；
（三）制定專業質控計劃和實施方案，開展質控督查，反饋督查結果；
（四）對質控存在問題的醫療機構督促指導、落實質控整改建議，追蹤復查整改落實情況；對疑似違法違規情形應及時上報市衛生健康委主管處室；
（五）收集匯總質控相關信息、報表，進行統計分析、評價反饋；
（六）推進本市相關專業質控信息化建設，建立質控信息資料數據庫；
（七）指導區、縣（市）質控分中心開展工作；
（八）對相關醫療專業的設置規劃、基本建設標準、人員資質、相關技術、設備的應用等工作進行調研和論證，為市衛生健康委決策提供依據；
（九）完成市衛生健康委交辦的其他工作任務。
第八條 原則上，市質控中心的質控必須覆蓋市屬（市管）醫療機構以及各區、縣（市）第一人民醫院、中醫院（中西醫結合醫院）、產前篩查分中心，并對區、縣（市）衛生健康行政部門發證的其他醫療機構進行抽查。
區、縣（市）質控分中心的質控范圍為所在區、縣（市）衛生健康行政部門發證的所有醫療機構。
第三章 設置
第九條 市衛生健康委根據本市醫療質量管理與控制需要設置質控中心，原則上，同一專業只設一個質控中心。
第十條 醫療機構申請成為質控中心掛靠單位時，應符合下列條件：
（一）三級醫院或有條件的專科醫院，具備相應技術和管理能力；
（二）所申請專業綜合實力較強，在全國、全省或本市具有明顯優勢和影響力，或是省市級醫學重點（扶持）學科；
（三）所申請專業有較完善的質量管理體系、診療技術規范、質量控制標準和良好的質量管理成效，兩年內未發生重大醫療質量安全事件；
（四）具備開展工作所需的辦公場所、設備、經費和必要的專(兼)職人員等方面的支撐保障。
有多家醫療機構申請提出成為同一專業“質控中心”掛靠單位的，可通過公開競爭或專家論證等方式擇優確定掛靠單位。
第十一條 質控中心主任和常務副主任應具備以下條件：
質控中心主任由掛靠醫院的院長或分管院長擔任。質控中心日常工作由常務副主任承擔，常務副主任應具備以下條件：
（一）遵守職業道德，有較強的事業心和責任感，身體健康，有時間保證，能夠勝任本專業質控工作，是掛靠單位的本專業學科帶頭人，并符合以下條件之一：
1.擔任本學科省級學會或專科分會委員以上職務；
2.擔任本學科杭州市學會專科分會副主委以上職務；
3.在本地區具有一定學術水平和威望的本學科帶頭人。
（二）熱心醫療質量管理工作，能熟練掌握醫療質量管理的業務知識和評價技能，熟悉并能運用醫療質量管理的有關法律、法規、規章和技術規范；兩年內未受到衛生健康行政部門行政處罰；
（三）有較強的組織協調能力，為人正直、秉公辦事、樂于奉獻，在同行中享有較高威望。
第十二條 醫療機構申請成為質控中心掛靠單位時，應當向市衛生健康委提交下列材料：
（一）《醫療機構執業許可證》復印件；
（二）本單位相關專業醫療服務能力與水平的情況；
（三）本單位相關專業醫療質量控制工作的開展情況；
（四）擬擔任質控中心主任及常務副主任的資質條件，負責具體質控工作的專（兼）職人員數量、資質條件；
（五）擬開展相關專業醫療質量控制工作的思路和舉措；
（六）擬提供開展質控工作所需的辦公場所、設備、經費的相關保障情況；
（七）市衛生健康委行政部門規定的其他材料。
第十三條 市衛生健康委對醫療機構提交的申請材料進行審核，對符合條件的申請予以辦理。
第十四條 市衛生健康委組建評審專家組對申請單位進行評審和遴選，必要時可組織專家進行現場評審。
評審專家組由本專業專家和管理專家組成，評審專家按“系統均衡、單位回避”的原則確定。
第十五條 市衛生健康委對各質控中心掛靠的醫療機構及質控中心主任和常務副主任進行公示。公示期為7個工作日，公示期滿無異議或異議不成立的，由市衛生健康委正式發文公布。
第四章 運行
第十六條 各市質控中心每年至少召開一次工作例會，組織討論上一年度工作總結、經費使用情況及本年度工作計劃。并于每年一月底前將工作總結、經費使用情況和工作計劃等報市衛生健康委主管處室，經審核后按計劃開展年度質控工作。
第十七條 市質控中心成立后一年內，應當完成本專業質控標準或者質控標準實施辦法的制定。質控標準經市衛生健康委主管處室備案后執行，執行后修訂的也應當及時報市衛生健康委主管處室備案。
第十八條 各市質控中心每年至少開展一次質控專業培訓，培訓內容應包括本專業的最新進展、質控標準、薄弱環節與改進等內容。培訓對象至少覆蓋市屬（市管）醫療機構、各區縣（市）第一人民醫院、中醫院（中西醫結合醫院）、產前篩查分中心以及各區、縣（市）質控分中心。鼓勵全市其他各級各類醫療機構積極參加相應質控專業培訓。
第十九條 市質控中心每年定期、不定期開展質控督查，推進以信息化為手段進行督查。
（一）定期質控督查是每年年底進行的一次聯合質控檢查，由市衛生健康委組織全部市質控中心參與，對照質控標準全面檢查；檢查對象覆蓋市屬（市管）醫療機構、各區縣（市）第一人民醫院、中醫院（中西醫結合醫院），其中未開展相應業務的醫療機構，相應專業質控中心對其免于督查；聯合質控檢查結束后1月內將質控督查結果報市衛生健康委主管處室，相應主管處室對督查結果進行審核匯總并以通報形式發布；
（二）不定期質控督查每年安排1-3次，主要以專項抽查或整改落實“回頭看”形式，各市質控中心不定期督查的范圍原則上要求覆蓋所有市屬（市管）醫療機構（其中未開展相應業務的醫療機構，對應專業質控中心對其免于督查）。每次不定期督查結束后，需要將督查結果和整改建議反饋被檢查單位，并報市衛生健康委對應主管處室，必要時相應主管處室在全市范圍內進行通報。相應質控中心三個月內對上一次督查發現問題較突出或嚴重的醫療機構的督查整改落實情況進行“回頭看”。
市質控中心對各區、縣（市）所屬醫療機構抽查的結果要報送區、縣（市）衛生健康局，對發現的問題由區、縣（市）衛生健康局督促相關醫療機構落實整改。
第二十條 醫療機構應配合質控中心的督查工作，根據整改要求落實整改工作，并向質控中心書面報告整改情況。
市衛生健康委將根據質控督查結果和醫療機構整改情況，視情節輕重依據《執業醫師法》《醫療機構管理條例》《醫療質量管理辦法》等相關法律法規進行處理。
市屬醫療機構的質控結果納入年度綜合目標考核。
第二十一條 相關質控信息文檔（質控標準和質控督查材料等）每年于11月份由市各質控中心掃描后報市衛生健康委對應主管處室保存。
第二十二條 市質控中心由市衛生健康委和所在掛靠單位給予經費保障，質控分中心由區、縣（市）衛生健康局和所在掛靠單位給予經費保障。財政經費不足部分，由掛靠單位補足。質控中心須按規定使用相關經費，質控經費實行專款專用，用于質控培訓、會議、交通、差旅、人員勞務、印刷以及質控工具購置等。市衛生健康委將質控中心的經費使用納入年度考核管理。
掛靠單位要對質控經費實施專款專用，制定質控經費管理辦法，簡化審批流程，并自覺接受衛生健康、財政、審計等部門監督檢查。
第五章 管理
第二十三條 市衛生健康委對質控中心實行動態管理。
（一）市衛生健康委醫政醫管與藥物政策處、中醫處、基層衛生與婦幼保健處負責對各市質控中心年度工作進行考核（考核標準見附件）。考核不及格的，予以撤銷該掛靠單位承擔該質控中心資格，重新遴選掛靠單位，該掛靠單位5年內不得申請該質控中心掛靠單位。考核只達及格的，第一年予以警告，連續兩年考核只達及格的質控中心撤銷該掛靠單位承擔該質控中心資格，重新遴選掛靠單位，該掛靠單位5年內不得申請該質控中心掛靠單位；
（二）質控中心主任或常務副主任在任期內如因工作調動、個人健康等原因不能繼續承擔主任（常務副主任）工作的，掛靠單位應重新推薦符合條件人選，報市衛生健康委確認。
第二十四條 市質控中心掛靠單位發生變更的，相關質控管理工作及資料應于市衛生健康委發布變更通知后1個月內完成交接。
第二十五條 各區、縣（市）衛生健康行政部門參照本辦法對質控分中心進行管理。
第二十六條 本辦法自2020年1月1日起施行。
