關于印發浙江省基本醫療保險付費方式改革實施意見的通知 浙人社發〔2012〕333號
關于印發浙江省基本醫療保險付費方式改革實施意見的通知
浙人社發〔2012〕333號
各市、縣（市、區）人力社保局、衛生局、發改委（局）、財政局、物價局：
為貫徹落實國務院“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃和實施方案部署，加快實現省政府提出的縣級公立醫院綜合改革目標和要求，全面推進醫療保險付費方式改革，根據人力資源和社會保障部《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發〔2011〕63號）以及衛生部、國家發展改革委、財政部《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》（衛農衛發〔2012〕28號）精神，結合我省實際，我們制定了《浙江省基本醫療保險付費方式改革實施意見》，現印發給你們，請認真貫徹執行。實施中遇到的問題，請及時向省有關部門反映。
浙江省人力社保廳
浙江省衛生廳
浙江省發展和改革委員會
浙江省財政廳
浙江省物價局
2012年11月30日
浙江省基本醫療保險付費方式改革實施意見
一、適用范圍
本實施意見適用于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療以及城鄉居民基本醫療保險等醫療保障制度的付費方式改革。
二、總體目標
（一）“十二五”期間，建立完善與基本醫療保險制度發展相適應的復合式付費體系，有效控制醫療費用不合理增長，并將個人政策范圍外費用比例控制在15%以內，切實維護廣大參保人員的利益。
（二）堅持以基金預算管理為基礎，全面推進總額控制下的多種付費方式改革，包括按病種付費、按服務單元付費或按人頭付費等方式。確保各定點醫療機構門診和住院均次醫療費用、醫療總費用增長幅度控制在政府要求的目標以內，實現醫療服務和醫保基金等資源的合理配置和有效利用。
（三）加強醫療服務監控管理，逐步形成激勵與約束并重的醫療保險支付制度；推進公立醫院改革，促進醫療機構健康發展。通過完善監督考核辦法和激勵機制，引導醫療機構主動控制成本，規范診療行為，實現醫療費用和服務質量雙控。逐步建立基層首診制、分級醫療、雙向轉診及醫保醫師考核制度，提高醫保基金的使用績效。
三、指導原則
（一）堅持保障基本。按照基金“以收定支、收支平衡、總額控制”的要求，科學合理確定支付標準，保障參保人員的基本醫療待遇。
（二）堅持因地制宜。從實際出發，積極探索，不斷總結經驗，科學合理開展適合本地特點的付費方式改革。
（三）堅持統籌兼顧。通過完善監督考核辦法和激勵補償機制，引導醫療機構主動控制成本，規范醫療行為，實現醫療費用與服務質量雙控。
（四）堅持循序漸進。明確付費方式改革的目標任務及步驟安排，分步實施，穩步推進。
四、主要措施
（一）加快改革步伐，逐步構建多元化的復合式付費體系。
1.實行總額控制，推動醫療保險從后付制向預付制轉變。各地付費方式改革要以醫療保險基金收支預算管理為基礎，按照國發〔2010〕2號文件要求，認真編制基本醫療保險基金收支預算。對基金支出預算進行細化，將支出預算與支付方式相結合，進行支出預算分解。要根據基金收支預算實行總額控制。綜合醫療保險基金當年收入、歷年支出情況以及當地經濟社會發展水平，統籌考慮定點醫療機構級別、類別、特點、承擔的服務量以及承擔的首診、轉診任務、門診就診率、住院率、均次費用、費用構成、目錄外自費比例、成本調整等因素，合理確定各定點醫療機構年度醫保基金支付預算總額。總額控制指標要采用定額指標、浮動指標相結合的復合指標體系。對大額等特殊醫療費用應予以區別對待。對不同類別與級別定點醫療機構實施差別支付，注重向基層傾斜。要加強預算執行情況的管理和考核，對超支部分加大費用分擔力度，實行彈性結算。
2.在總額控制基礎上，積極探索門診按人頭付費。各地可在總額控制的基礎上，結合門診就醫和醫療費用支出特點，先行在城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療探索實行按人頭付費。通過簽訂定點服務協議，將基本醫療服務包列入定點服務協議內容，落實簽約醫療機構和醫保醫師的醫療服務責任。基本醫療服務包必須包括基本醫療保險甲類藥品、一般診療費以及其他必需醫療服務項目。
有條件的地方可進一步將門診按人頭付費與家庭醫生制、社區簽約首診、大醫院專家社區預約診療等相銜接。
3.在總額控制基礎上，逐步推行住院及門診大病、常見病按病種付費、按床日付費。按照“先易后難、合力推進”的原則，選取臨床診療路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟且費用穩定的常見病、多發病作為按病種付費的試點病種（具體病種由省級有關部門統一組織專家論證后定期公布）。各統籌地區要根據公布的病種，在不增加參保人員個人負擔的前提下，明確病種付費標準以及參保人員的自付標準。
積極探索按床日付費的方式。將所有住院疾病分為若干類，經過測算，合理確定平均住院日和各類住院疾病不同床日段的床日付費標準，并按住院床日累計計算每例住院病人付費額。
（二）建立談判協商機制，不斷完善醫保基金動態調控體系。
1.加強與定點醫療機構的協議談判，確定不同級別、類別定點醫療機構的具體付費標準。醫療保險相關部門與定點醫療機構進行談判，必須充分代表廣大參保人員的利益，綜合考慮基金支付和個人負擔情況，發揮集團購買優勢，確保不增加參保人員負擔。
2.建立特殊醫用材料、靶向藥品價格談判機制。進一步規范靶向藥物和特殊醫用材料談判機制，組建“浙江省特殊醫用材料醫保目錄和支付價格庫”，根據單獨收費材料規定實行分類分級集中采購議價談判，將談判結果納入醫保支付管理范圍。
3.建立動態調整機制。各地要根據當地經濟、醫療技術發展水平，以及醫療服務和藥品價格的變化情況，適時調整單病種價格；結合基金承受能力，適時對醫保付費標準進行動態調整，保障參保人員待遇，確保對醫療機構的合理補償。
（三）完善管理手段，進一步健全醫保服務監管標準體系。
各地要進一步優化經辦流程，嚴格按照協議規定的時間及時撥付醫保費用，縮短結算撥款周期，按月結算，年終清算,提高醫保費用撥付效率，有條件的地區可以實行預付。進一步加大醫療服務監督管理力度，推動臨床路徑管理試點工作，按不同付費方式確定監控指標。建立健全醫療費用控制和考核獎懲機制，加強對定點醫療機構、醫保醫師執行醫療保險政策行為的考核，探索第三方機構評價機制，激勵定點醫療機構主動參與醫保管理。
五、工作要求
（一）加強組織領導。各地要統一思想，高度重視，充分認識付費方式改革的重要性、復雜性和艱巨性，立足長遠，統籌兼顧。省人力社保廳、衛生廳、發改委、財政廳、物價局等部門要建立談判協商工作機制，加強對付費方式改革的領導、協調和督辦，指導各地開展付費方式改革。各地要加大工作力度，研究制定適合本地特點且具有可操作性的改革方案，精心組織實施。
（二）明確部門職責。要強化省市間、部門間、地區間以及定點醫療機構間的統籌協調和溝通配合，形成推進付費方式改革的工作合力。人力社保、衛生部門要充分發揮牽頭部門的職責和作用，加強組織協調，深入調查研究，不斷完善付費方式改革政策；衛生部門要督促醫療機構建立健全醫療費用控制機制，加強醫療服務精細化管理，推進醫院全成本核算和規范化診療工作；財政部門要進一步加強醫療保險基金預算管理，強化基金收支監管；價格管理部門要加強醫療服務項目收費、藥品價格和材料收費管理和監督檢查，督促醫療機構規范收費行為。
（三）建立考核制度。省人力社保、衛生、發改、財政、物價等部門要建立考核獎懲機制和專家評價組織，定期對各地付費方式改革推進情況督查考核。各地要加快建立完善付費方式評價體系，采取總額控制的，要重點制定防范服務提供不足、推諉重癥患者等行為的措施；采取按人頭付費的，要重點制定防范減少服務內容、降低服務標準等行為的措施；采取按病種付費的，要重點制定防范診斷升級、分解住院、加重個人負擔等行為的措施；采取按床日付費的，要重點制定防范縮短或延長住院時間、推諉患者等行為的措施。
（四）堅持穩步推進。各地要按照省統一部署，制定工作計劃，細化推進步驟，及時出臺實施付費方式改革的具體辦法。杭州、金華、麗水、義烏等試點城市，要在試點的基礎上，進一步總結和完善醫保付費方式制度，繼續鞏固擴大試點成果。其他地區務必在2013年6月底前制定完成本地區基本醫療保險付費方式改革的實施方案。其中31個縣級公立醫院改革試點地區的實施方案，由設區市匯總后于2013年1月底前報省人力社保廳、省衛生廳備案；其他市、縣（市、區）的實施方案，由各設區市匯總后于2013年6月底前報省人力社保廳、省衛生廳備案。
（五）強化宣傳引導。要堅持正確的輿論導向，充分調動各方參與醫療保險付費方式改革的積極性、主動性和創造性。要定期公布付費方式改革的進展及成效，主動接受新聞媒體和社會各界的監督，及時解答社會各界關心的問題，為付費方式改革營造良好的輿論氛圍和社會環境。
